INSTRUMEN

MONEV PEMENUHAN SARANA/PRASARANA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2022
Alamat : Jalan Mayjen D.I. Panjaitan No. 4 Palangka Raya, 73112 Telp/Fax. (0536) 3221295, 3221152, 3221295,
3220936 dan 3220936
 12I DENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .
2. Nomor NPSN : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .
3. Mulai Berdiri : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

4. Alamat Sekolah : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

Kecamatan                          : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

Kab/Kota *) : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

Provinsi                                    : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

Kode Pos                                    : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

Telepon dan Faksimil                  : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

E-mail                                     : . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .

5. Status Sekolah :   Negeri        Swasta

6. Kompetensi : 1. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
2. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . … . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .
4. Dst

* Coret yang tidak perlu

………………………………, ………………………. 20.....

Kepala SMK Negeri/Swasta……………………...,

……………………………………………………………….
Nip. ………………………………..……………………..
DATA SISWA :

Jumlah Siswa
No Kelas Jumlah
Kompetensi Keahlian Kelas X Kelas XI
XII
L P L P L P

JUMLAH

Keterangan :
 L : Laki-Laki
 P : Perempuan
 INSTRUMEN MONEV PEMENUHAN SARANA/PRASARANA
I. KEADAAN TANAH DAN GEDUNG
1. Tanah
Status Kepemilikan Lahan
No. Jenis Lahan M2
Pemerintah Yayasan Lainnya
1 Luas Lahan Seluruhnya

2 Luas Lahan Tanpa Bangunan

3 Luas Halaman Sekolah

Nomor Surat Tanah : …………………………………………

Status : Hak Pakai / Hak Milik / Sewa (Lampirkan Sertifikat/Surat Ketangan Lainnya )
2. Gedung
Kondisi Saat Ini
No Jenis Ruangan
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Luas Ruang (M2)
A. Administrasi
1 Ruang Kepala Sekolah …..Ruang …..Ruang …..Ruang

2 Ruang Guru …..Ruang …..Ruang …..Ruang

3 Ruang Wakil Kepala Sekolah …..Ruang …..Ruang …..Ruang

4 Ruang Pelayanan Administrasi …..Ruang …..Ruang …..Ruang

B Kegiatan Belajar

1 Ruang Kelas …..Ruang …..Ruang …..Ruang

2 Ruang Laboratorium …..Ruang …..Ruang …..Ruang

3 Ruang Praktik/Bengkel …..Ruang …..Ruang …..Ruang

Keterangan :
Baik : Bangunan Layak dipakai
Rusak Ringan : Bangunan Masih layak dipakai/bagian tertentu diperlukan perbaikan-perbaikan ringan.
Rusak Berat : Bangunan Tidak Layak dipakai

Kepemilikan Kondisi Saat Ini

No. Jenis Ruangan Rusak Luas Ruang
Ada Tdk ada Baik Rusak Berat
Ringan (M2)
C Penunjang Pendidikan
1 Ruang Perpustakaan …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

2 Ruang Unit Produksi …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

3 Ruang Prakerin …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

4 Ruang Pramuka, Koperasi, UKS dll. …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

5 Ruang Ibadah …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

6 Ruang BK …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

 D Penunjang Lainnya

1 Aula …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

2 Rumah Dinas …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

3 Parkir Siswa/guru …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

4 Ruang Kantin Sekolah …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

5 Ruang Toilet …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

6 Ruang Genset …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

7 Ruang Satpam …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

8 Ruang Gudang …..Ruang …..Ruang …..Ruang …..Ruang

3. Fasilitas Meubleir Sekolah yang sudah dimiliki *)

No. Uraian Jumlah Sumber Dana Ketengan

………………
1 Kursi Siswa
………………
2 Meja Siswa
………………
3 Kursi Guru
………………
4 Meja Guru
………………
5 Lemari
………………
6 Kursi Tenaga Administrasi/TU
………………
7 Meja Tenaga Administrasi/TU
………………
8 Kursi /Meja Kepala Sekolah
………………
9 Kursi /Meja Wakil Kepala Sekolah
………………
10 Kursi /Meja Tamu
………………
dst

II. BANTUAN DARI DAK/BANPER PUSAT/APBD

A. RUANG PRAKTIK SISWA (RPS)
1. Ruang Praktik Siswa/Penunjang Pendidikan Yang Sudah Ada Bersumber dari DAK :

No. Kompetensi Jumlah/Ruang Perolehan Th 2017 sd 2022

1 ………………

2 ………………

3 ………………

4 ………………

………………
5 dst …

2. Ruang Praktik Siswa Yang Sudah Ada Bersumber dari BANPER Pusat :
 No. Kompetensi Jumlah/Paket Perolehan Th 2017 sd 2022
………………
1
………………
2
………………
3
………………
4
………………
5 dst …

3. Ruang Praktik Siswa Yang Sudah Ada Bersumber dari APBD :

No. Kompetensi Jumlah/Ruang Perolehan Th 2017 sd 2022

………………
1
………………
2
………………
3
………………
4
………………
5 dst …

B. ALAT PRAKTIK SISWA (APS)

1. Alat Praktek Siswa Yang Sudah Ada Bersumber dari DAK :

No. Kompetensi Jumlah/Paket Perolehan Th 2017 sd 2022

1 ………………

2 ………………

3 ………………

4 ………………

………………
5 dst …

2. Alat Praktek Siswa Yang Sudah Ada Bersumber dari BANPER Pusat :

No. Kompetensi Jumlah/Paket Perolehan Th 2017 sd 2022

1 ………………

2 ………………

3 ………………

4 ………………

………………
5 dst …

3. Alat Praktek Siswa Yang Sudah Ada Bersumber dari APBD :

No. Uraian/Kompetensi Jumlah/Paket Perolehan Th 2017 sd 2022

………………
1
………………
2
………………
3
………………
4
………………
5 dst …

III. USULAN UNTUK TAHUN ANGGARAN 2023

 A. RUANG PRAKTIK SISWA (RPS)
1. Usulan Ruang Praktik Siswa /Penunjang Pendidikan bersumber dari DAK :

No. Uraian/Kompetensi Jumlah/Ruang Keterangan Ketersediaan Lahan

1 ………………

2 ………………

3 ………………

4 ………………

………………
5 dst …

2. Usulan Rehabilitasi /Penunjang Pendidikan bersumber dari DAK :

Keterangan/Apakah Ada Rekomendasi

No. Uraian/Kompetensi Jumlah/Ruang
Penilaian Dari PUPR Kab/Kota

1 ………………

2 ………………

3 ………………

4 ………………

………………
5 dst …

3. Usulan Rehabilitasi /Penunjang Pendidikan bersumber dari APBD :

Keterangan/Apakah Ada Rekomendasi

No. Uraian/Kompetensi Jumlah/Ruang
Penilaian Dari PUPR Kab/Kota
………………
1
………………
2
………………
3
………………
4
………………
5 dst …

B. USULAN ALAT PRAKTIK SISWA (APS)

1. Alat Praktek Siswa Bersumber dari DAK :

No. Uraian/Kompetensi Jumlah/Paket Keterangan

1 ………………

2 ………………

3 ………………

4 ………………

………………
5 dst …

IV. KESIMPULAN
 ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V. SARAN :
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Palangka Raya, .........................Juni 2022

Mengatahui :

Kepala Sekolah ....................................... Petugas,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NIP. ……………………………………….. NIP. ………………………………………..