KUESIONER PENGAMBILAN DATA DASAR (PDD)

PERENCANAAN PROGRAM GIZI DALAM SKALA MIKRO

TAHUN 2023

KUESIONER RUMAH TANGGA

Data Dasar
Kode Poltekkes [ ]

Kode Kabupaten [ ]

Kode Kecamatan [ ][ ]

Kode Desa / Kelurahan [ ][ ][ ]

Jumlah Target Responden pada [ ][ ]

Unit Wilayah Terkecil
Nomor urut rumah tangga [ ][ ][ ]
Deteksi sumbu X dengan GPS Info
(Android), angka di belakang
koma dengan titik
Deteksi sumbu Y dengan GPS Info
(Android), angka di belakang
koma dengan titik

Tanggal wawancara: [ ] [ ] / [ ] [ ] / 2023 Waktu wawancara: ............sampai............

Nama pewawancara:
Kode pewaawancara: [ ] [ ] [ ] ………………………………………….

DATA DEMOGRAFI
Data demografi ibu balita / ibu hamil / ibu remaja
DI1 Nama ibu
DI2 Umur ibu [ ][ ] tahun
DI3 Pekerjaan ibu [ ]
DI4 Pendidikan ibu [ ]
DI5 Agama ibu [ ]
DI6 Suku ibu [ ]
Data demografi ayah balita / suami / ayah remaja
DA1 Nama ayah
DA2 Umur ayah [ ][ ] tahun
DA3 Pekerjaan ayah [ ]

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 1 dari 8

DATA DEMOGRAFI
DA4 Pendidikan ayah [ ]
DA5 Agama ayah [ ]
DA6 Suku ayah [ ]
Data demografi informasi anggota rumah tangga (ART)
DRT1 Jumlah anggota keluarga laki-laki, termasuk ayah [ ][ ]
DRT2 Jumlah anggota keluarga perempuan, termasuk ibu [ ][ ]
DRT3 Jumlah anak <5 tahun dalam rumah tangga [ ]
DRT4 Total jumlah anggota keluarga [ ][ ]
Pekerjaan Agama
1. PNS/TNI/Polri 1. Islam
2. Karyawan swasta 2. Kristen (Katolik/Protestan)
3. Pedagang (barang campuran/sayuran/ikan/barang 3. Hindu
campuran/dll) 4. Budha
4. Pengusaha (hasil bumi/kerajinan/makanan/dll) 77. lain-lain (sebutkan....)
5. Petani pemilik (tambak/padi) Suku
6. Buruh (tambak/tani/bangunan/tukang kayu/tukang batu) 1. Jawa
7. Pensiunan 2. Sunda
8. TKI 3. Batak
9. Nelayan 4. Madura
10. Sopir/tukang Ojek 5. Betawi
11. Honorer/Magang 7. Minangkabau
12. Ibu rumah tangga 8. Bugis
13. Tidak bekerja 9. Malayu
77. lain-lain (sebutkan....) 77. lain-lain (sebutkan....)
Pendidikan
1. Tidak sekolah 5. Diploma / Sarjana
2. Lulus SD/Sederajat 6. S2
3. Lulus SMP/Sederajat 7. S3
4. Lulus SMA/Sederajat 88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 2 dari 8

SOSIO-EKONOMI STATUS
Pendapatan Rumah Tangga
PRT1 Jenis pendapatan 1. Harian [ ]
2. Mingguan
3. Bulanan
4. Lainnya, sebutkan…
PRT2 Uang yang dihasilkan kepala Rp
keluarga/ bulan
PRT3 Pendapatan anggota rumah tangga Rp
yang lain
PRT4 Pendapatan dari kiriman/hadiah Rp
PRT5 Rerata jumlah pendapatan RT dari 1. < Rp 1.800.000 [ ]
anggota keluarga yang berkontribusi 2. Rp 1.800.001 – 3.000.000
dalam satu bulan 3. Rp 3.000.001 – 4.800.000
4. Rp 4.800.001 – 7.200.000
5. > Rp 7.200.000
Kesehatan Lingkungan dan Perumahan
KLP1 Apakah jenis sarana air utama yang 1. Air kemasan [ ]
digunakan oleh rumah tangga untuk 2. Air isi ulang
kebutuhan minum? 3. PDAM
4. Penampungan air hujan
5. Air sumur
77. Lainnya, sebutkan…
KLP2 Apakah jenis sarana air utama yang 1. Air kemasan [ ]
digunakan oleh rumah tangga untuk 2. Air isi ulang
kebutuhan masak/mandi/cuci 3. PDAM
pakaian/dan lainnya? 4. Penampungan air hujan
5. Air sumur
77. Lainnya, sebutkan…
KLP3 Apakah memiliki jamban? 1. Ya, milik sendiri, digunakan [ ]
anggota rumah tangga sendiri
2. Ya, milik sendiri, digunakan
anggota rumah tangga sendiri dan
rumah tangga lain
3. Ya, milik sendiri tetapi tidak
digunakan
4. Tidak punya
KLP4 Apakah jenis kloset yang biasanya 1. Leher angsa [ ]
digunakan oleh rumah tangga untuk 2. Plengsengan tanpa tutup
buang air besar? 3. Plengsengan dengan tutup
4. Cemplung tanpa tutup
5. Cemplung dengan tutup
77. Lainnya, sebutkan…
KLP5 Kemana tinja tersebut dialirkan? 1. Septic tank [ ]
2. Lubang tanah tertutup

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 3 dari 8

 3. Lubang tanah tidak tertutup
4. Sawah/kebun/tanah lapang
5. Selokan/got/parit/kolam/
sungai/danau/laut
77. Lainnya, sebutkan…
KLP6 Kemana pembuangan limbah rumah 1. Septic tank [ ]
tangga (limbah dapur, kamar mandi, 2. Lubang tanah tertutup
cucian) dialirkan? 3. Lubang tanah tidak tertutup
4. Sawah/kebun/tanah lapang
5. Selokan/got/parit/kolam/
sungai/danau/laut
77. Lainnya, sebutkan…
KLP7 Bagaimana cara pembuangan sampah 1. Diangkut petugas [ ]
utama? 2. Dibuang sendiri ke TPS
3. Dibuat kompos
4. Ditimbun dalam tanah
5. Dibakar
6. Dibuang ke sungai/ parit/ danau/
laut
77. Lainnya, sebutkan…
Kepemilikan Aset
KA1 Apakah rumah tangga memiliki barang-barang berikut?
KA1a Tabung gas 5.5 kg/ 12 kg 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1b Mesin cuci 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1c Lemari es 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1d Air conditioner (AC) 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1e Pemanas air 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1f Telepon rumah 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1g Handphone 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1h Komputer/laptop 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1i Emas/perhiasan 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1j Sepeda motor 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1k Mobil 1. Ya [ ]
2. Tidak

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 4 dari 8

KA1l Televisi 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA1m Tanah/lahan 1. Ya [ ]
2. Tidak
KA2 Bahan bakar utama untuk memasak 1. Listrik [ ]
2. LPG (Elpiji)
3. Gas alam
4. Biogas
5. Minyak tanah
6. Kayu bakar
7. Arang/batu bara
Perlindungan Sosial
PS1 Apakah rumah tangga memiliki 1. Ya [ ]
kartu keluarga sejahtera/kartu 2. Tidak
perlindungan sosial?
PS2 Apakah rumah tangga pernah mendapatkan bantuan sosial berikut?
PS2a Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya [ ]
2. Tidak
PS2b Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) 1. Ya [ ]
2. Tidak
PS2c Bantuan Langsung Tunai (BLT) 1. Ya [ ]
2. Tidak
PS2d Program kartu prakerja 1. Ya [ ]
2. Tidak

KERAWANAN PANGAN - HOUSEHOLD FOOD INSECURITY ACCESS SCALE (HFIAS)

HFIAS1. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, pernahkan Anda khawatir nomor 2)
jika keluarga Anda kekurangan 1 = ya
makanan atau tidak mempunyai
cukup makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
1a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS2. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota nomor 3)
keluarga anda pernah tidak dapat 1 = ya
makan makanan yang diinginkan
karena kekurangan sumber bahan
makanan?

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 5 dari 8

KERAWANAN PANGAN - HOUSEHOLD FOOD INSECURITY ACCESS SCALE (HFIAS)
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
2a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS3. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota nomor 4)
keluarga anda pernah makan 1 = ya
dengan jenis makanan yang tidak
beragam karena kekurangan
sumber bahan makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
3a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS4. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota nomor 5)
keluarga anda pernah makan 1 = ya
dengan makanan yang tidak Anda
inginkan karena kekurangan
sumber bahan makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
4a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS5. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota nomor 6)
keluarga anda makan dengan 1 = ya
jumlah porsi yang lebih sedikit
karena kekurangan sumber bahan
makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
5a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS6. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota nomor 7)
keluarga anda makan dengan 1 = ya
jumlah frekuensi yang lebih sedikit

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 6 dari 8

KERAWANAN PANGAN - HOUSEHOLD FOOD INSECURITY ACCESS SCALE (HFIAS)
dalam sehari karena kekurangan
sumber bahan makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
6a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS7. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, pernahkah tidak ada sama nomor 8)
sekali makanan di rumah karena 1 = ya
kekurangan sumber bahan
makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
7a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS8. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (lanjutkan ke pertanyaan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota nomor 9)
keluarga anda makan pernah tidur 1 = ya
dalam keadaan lapar karena
kekurangan sumber bahan
makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
8a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)
HFIAS9. Dalam waktu empat minggu 0 = tidak (pertanyaan kerawanan [ ]
terakhir, apakah anda atau anggota pangan selesai)
keluarga anda pernah dalam satu 1 = ya
hari penuh (sepanjang pagi dan
malam) tidak makan sama sekali
karena kekurangan sumber bahan
makanan?
HFIAS Seberapa sering ini terjadi? 1 = jarang (1-2x dalam empat minggu [ ]
9a. terakhir)
2 = kadang (3-10x dalam empat minggu
terakhir)
3 = sering (>10x dalam empat minggu
terakhir)

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 7 dari 8

KETERLIBATAN AYAH BALITA / SUAMI
KTA1 Apakah selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap 1. Ya setiap hari [ ]
anggota keluarga memiliki waktu untuk 2. Kadang-kadang
berinteraksi setiap hari? 3. Tidak pernah
KTA2 Apakah selama 6 (enam) bulan terakhir, 1. Ya setiap hari [ ]
pengasuhan anak dilakukan bersama antara 2. Kadang-kadang
suami dan istri? 3. Tidak pernah
KTA3 Apakah selama 6 (enam) bulan terakhir, suami / 1. Ya setiap hari [ ]
ayah balita terlibat dalam pekerjaan domestik 2. Kadang-kadang
rumah tangga, seperti memasak, membersihkan 3. Tidak pernah
rumah, dsb

~ KUESIONER RUMAH TANGGA SELESAI ~

KUESIONER RUMAH TANGGA | Halaman 8 dari 8