LAMPIRAN 2.

KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

(KAMRT) 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi NTB
🗌🗌
2 LOTIM
Kabupaten/Kota*) 🗌🗌
3 Kecamatan SELONG
4 Nama Puskesmas DENGGEN 🗌🗌🗌
5 Desa/Kelurahan*) PANCOR 🗌🗌🗌
1. Perkotaan
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan 2. Perdesaan 1
7 a. RW 001 🗌🗌🗌001 b. RT 005 🗌🗌🗌005
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga 01 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga Mutawali
1 Ya (Perpipaan PDAM) 1🗌
Apakah rumah tangga saudara terhubung
10 2 Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
dengan jaringan perpipaan? 3 Tidak (Mandiri)
11 NIK Kepala Keluarga 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌52037052022082006
12 Nomor telepon 081803625300🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
13 Alamat Rumah Lingkungan muhajirin no 14 RT.001/rw.005

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Misriana Nama Ketua Tim Surveilans Ali fikri
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan 18-07-2023 Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul Data 081803721111 No.telepon Ketua Tim Surveilans
3 6
Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS
MENIKAH, DAN MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA
1 Nama Responden Raudatul janah
Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak 2□
2 Pasangan Kepala 4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan,
Keluarga kakek, nenek dll)

1
3 Umur responden ;…………. □□40
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan 2□
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. □□4
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. □□45
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga
1.Tidak/belum pernah 4.Tamat SLTP/MTS 6.Tamat D1/D2/D3 5□
7 sekolah 5.Tamat SLTA/MA 7.Tamat Perguruan Tinggi
2.Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3.Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8 1. Tidak bekerja 4. Wiraswasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT 3□
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 5. Petani 8. Lainnya
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?

1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi 2□□

2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 12
1 P.5 Hidran air
4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air
P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air minum 1. Di dalam rumah P.5
3□
2 tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
□□□
3 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) ……5 menit
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)
Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun) 3□
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun)
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1.Ya, minimal 1 kali
5 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari- 2□
2.Tidak
hari SELAMA SEBULAN? 3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi 2□□
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
6 3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11
4 Sumur bor/pompa Hidran air
5 Sumur gali terlindungi 12 Terminal air
6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8

2
 Dimanakah lokasi sarana air untuk
1. Di dalam rumah P.10
7 mandi, masak, mencuci dan keperluan 2□
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
higiene lainnya
3. Di luar kawasan pagar rumah
tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
□□□
8 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) (berlaku untuk ……3 menit
P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
Siapa yang biasanya mengambil air?
9 1. Perempuan dewasa 3. Laki-laki dewasa 3□
2. Anak perempuan 4. Anak laki-laki
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali 1□
10 kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA 2. Tidak
SEBULAN? 3. Tidak tahu
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum 1. Ya 2. Tidak  P.13
11 sebelum dikonsumsi ? 1□

12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?

JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” 1□

a. Dimasak sampai □1 □ e. Dengan penyinaran □

c. Ditambah larutan tawas
mendidih matahari/UV

b. Disaring/filtrasi □ d. Ditambah larutan klorin □ f. Ditambah kapur □

13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup 1□ □
b. Panci/ember tidak
bertutup □ □
c. Teko/wadah bermulut
kecil □ □
d. Galon □1 1□
e. Lainnya □ □

BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA

14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ? 1. Ya 2. Tidak  P.17 1□
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
1□
fasilitas BAB tsb? 2 Ya, hanya sebagian ART
3 Tidak
15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART) 1 Ada
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut? 2 Tidak ada 2□
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut 1 Di dalam rumah sendiri
1□
2 Di halaman rumah
3 Di tempat lain

LANJUT KE P.18

3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang □
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup 1□
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung

19 Kemana tinja dialirkan

1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup 2□
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
4 Lubang tanah tertutup pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
3□
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir
3. Tidak pernah P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke □
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk keprluan 1. ≤ 10 meter
minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6 2. > 10 meter 2□
[Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA 3. Tidak tahu
BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK
IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup □ b. Tempat sampah terbuka b□
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga? 1
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Diangkut petugas □ f. Dibuang ke kali/selokan □
b. Dibuang ke tempat penampungan
□ g. Dibakar 1□
sementara (TPS)
c. Didaur ulang □ h. Ditimbun □
d. Dibuat kompos □ i. Dibuang sembarangan □
e. Disetor ke bank sampah □ j. Lainnya □
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan 1□
pekarangan/SPAL 4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27
2 Penampungan terbuka di pekarangan
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga? 2. Bersama/komunal 1□

4
 BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI)
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi 1□
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI) 1
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Sabun/ detergen b. Air c. Saluran pembuangan air
□v □ limbah □
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk 1. Ya 1□
mencuci tangan? 2. Tidak
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai sabun? 1
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan □v f. Sesudah memegang hewan/unggas v□
b. Sesudah buang air besar/kecil □v g. Setelah kontak dengan pestisida v□
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan □ h. Setelah keluar rumah □
i. Setelah kontak dengan orang lain atau
d. Sebelum menyusui □ benda kotor v□
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita □

BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah 1. Ya P.33
2□
didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 2. Tidak
3. Tidak tahu
32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
2. Tidak P.34 3□
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan
kotoran/ tinja lembek atau cair? 3. Tidak tahu  P.34
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian 1. Ya
1□
larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis 1. Ya
2. Tidak 1□
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan
(dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang 1. Ya
2. Tidak 2□
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 3. Tidak tahu

CATATAN:

5
A. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH

(PP-SR)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TID YA DIPERLUKAN
AK
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem □V □
pipa distribusi?
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak □V □
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada

kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada □V □
reservoar/bak penampung?
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa? □V □

5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal □V □

di halaman)?
6. Apakah area sekitar tangki atau keran □V □
kotor?
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ V□
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar □ V□
pipa atau keran?
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □V □

10.Apakah ada gangguan penyediaan air □V □

minum dalam 10 hari terakhir?
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal □ V□
lebih dari satu sumber?
Total Risiko yang Teridentifikasi.............................3/ 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR : Misriana
2 ORGANISSASI INSPEKTUR : PKM Denggen
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR : Sanitarian
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN Apabila ada kebocoran pada pipa
: sebaiknya cepat di perbaiki karena dapat
TAMBAHAN
menyebakan air tercemar.
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana

(Sedang)

3Sedang