Edit Panduan Kamrt 2023 - 160523

AMPIRAN 2.
KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

(KAMRT) 2023
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi 🗌🗌
2 Kabupaten/Kota*) 🗌🗌
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas 🗌🗌🗌

5 Desa/Kelurahan*) 🗌🗌🗌
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
1. Perkotaan
2. Perdesaan 🗌
7 a. RW …………… 🗌🗌🗌 b. RT …………… 🗌🗌🗌
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
1 Ya (Perpipaan PDAM)
10
Apakah rumah tangga saudara terhubung
dengan jaringan perpipaan?
2
3 Tidak (Mandiri)
🗌
Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
11 NIK Kepala Keluarga 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌

12 Nomor telepon 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Ketua Tim Surveilans
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul Data No.telepon Ketua Tim Surveilans
3 6
Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA
1 Nama Responden ………………………………….

Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)
□
1
3 Umur responden ; …………. □□
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan □
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. □□
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. □□
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga
7
1.Tidak/belum pernah
sekolah
4.Tamat SLTP/MTS
5.Tamat SLTA/MA
6.Tamat D1/D2/D3
7.Tamat Perguruan Tinggi □
2.Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Wiraswasta
5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya □
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi

2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 12
P.5 Hidran air
1 4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air □□
P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air minum 1. Di dalam rumah P.5
2 tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
□
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
3 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) □
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1.Ya, minimal 1 kali
5 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-
hari SELAMA SEBULAN?
2.Tidak □
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11
6 4 Sumur bor/pompa
5 Sumur gali terlindungi
Hidran air
12 Terminal air
□□
6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8
2
Dimanakah lokasi sarana air untuk
1. Di dalam rumah P.10
7
mandi, masak, mencuci dan keperluan
higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
□
tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
8 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) (berlaku untuk
P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
9 1. Perempuan dewasa
2. Anak perempuan
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
□
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali
10 kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA 2. Tidak □
SEBULAN? 3. Tidak tahu
11
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum
sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak  P.13 □
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” □
a. Dimasak sampai
mendidih
□ c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
b. Disaring/filtrasi □ d. Ditambah larutan klorin □ f. Ditambah kapur □
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup □ □
b. Panci/ember tidak
bertutup □ □
c. Teko/wadah bermulut
kecil □ □
d. Galon □ □
e. Lainnya □ □
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ? 1. Ya 2. Tidak  P.17 □
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak
□
15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART)
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut?
1
2
Ada
Tidak ada □
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut 1 Di dalam rumah sendiri
2 Di halaman rumah □
3 Di tempat lain
LANJUT KE P.18
3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23 □
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung
□
19 Kemana tinja dialirkan
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
□
>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir □
3. Tidak pernah P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya □
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk keprluan 1. ≤ 10 meter
minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6 2. > 10 meter
[Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA 3. Tidak tahu
BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK □
IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup □ b. Tempat sampah terbuka □
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?
a. Diangkut petugas □ f. Dibuang ke kali/selokan □
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS) □ g. Dibakar □
c. Didaur ulang □ h. Ditimbun □
d. Dibuat kompos □ i. Dibuang sembarangan □
e. Disetor ke bank sampah □ j. Lainnya □
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL
2 Penampungan terbuka di pekarangan
4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27 □
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
1. Sendiri/rumah tangga
2. Bersama/komunal □
4
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI)
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah □
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI)
a. Sabun/ detergen
□
b. Air
□
c. Saluran pembuangan air
limbah □
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk
mencuci tangan?
1. Ya
2. Tidak □
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai sabun?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan □ f. Sesudah memegang hewan/unggas □
b. Sesudah buang air besar/kecil □ g. Setelah kontak dengan pestisida □
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan □ h. Setelah keluar rumah □
d. Sebelum menyusui □ i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor □
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita □
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah 1. Ya P.33
didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan 2. Tidak P.34
3. Tidak tahu  P.34
□
kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian 1. Ya
larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis 1. Ya
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang 1. Ya
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN:
5
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BERDASARKAN
JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)
A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1. NAMA SAM :
1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG
BERGERAK DALAM BIDANG AIR
MINUM
PERPIPAAN
2. UPT/UPTD YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
3. DAM, PENGELOLA PERMUKIMAN,
STATUS PENGELOLAAN
2. : PENGELOLA RUMAH SUSUN,
SAM
4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
MINUM (KPSAM) PEDESAAN/PAMSIMAS
5. BUMDES YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
6. PENGELOLA KAWASAN KHUSUS
7. PENGELOLA AIR MINUM UNTUK
KEBUTUHAN SENDIRI (BUKS)
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-
SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)
/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA
3. JENIS SARANA SAM :
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI
E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
4. TAHUN BERDIRI SAM :
□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ BERFUNGSI SEBAGIAN
□ BERFUNGSI BAIK
SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA
□ < 6 jam per hari
□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari
□ > 18 jam per hari
INFORMASI UMUM
1. NAMA PENGELOLA SAM :
2. LEGALITAS SK
: □ YA
: □ TIDAK
3. NO. SK :
4. ALAMAT SAM :
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM :
7. a. PROVINSI
…………………….
b. 🗌🗌
8. a. KAB/KOTA
…………………….
b.
🗌🗌
…………………….
9. a. KECAMATAN
10. a. PUSKESMAS
…………………….
b.
🗌🗌🗌
11. a. DESA/ KEL
…………………….
b.
🗌🗌🗌
12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN
□ PENDESAAN
13. a. RW
…………………….
b.
🗌🗌
14. a. RT
…………………….
b.
🗌🗌
15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA
b.
🗌🗌
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA …………………….
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
17.
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN?
□ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)
□ TIDAK
18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/
19. :
KELURAHAN
20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA
□ TIDAK
21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ SUDAH TERLATIH
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI
24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

YA
□
□ TIDAK
□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)
B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
1. JENIS SARANA SAM :
D. SUMUR GALI
E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN
□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :
5.
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
:
□ YA
BANJIR □ TIDAK
□ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :
6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT
7.
APAKAH SAAT INI AIR
:
□ YA
TERSEDIA
□ TIDAK
□ BANJIR
8.
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU
ALASAN NYA? □ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :
B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN
TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE
□ ADA PENGOLAHAN
RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa? □ □
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran
kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi....................../ 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-
KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?
□ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada
2.
retakan atau kebocoran? □ □
Apakah di atas bak/ tangki kotor,
3.
banyak debu dan berlumut? □ □
Apakah slang penyalur dalam kondisi
4.
kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor
5.
atau rusak ? □ □
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □
Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
7.
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara
11.
tidak saniter? □ □
Apakah ada pipa udara yang tidak
12.
tertutup secara saniter? □ □
13. Apakah reservoir retak atau bocor? □ □
Apakah ada kebocoran di sistem
14.
distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
17.
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Gambar Sarana
D. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA /
POMPA TANGAN (SGL-PT)
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari
dudukannya sehingga kontaminan bisa
masuk ke dalam sumur?
□ □
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada
atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa
masuk ke dalam sumur?
□ □
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya
tidak ada atau tidak utuh sehingga
kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
□ □
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di
dinding sumur yang terlihat? □ □
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur
tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah
kontaminan masuk ke dalam sumur?
□ □
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan genangan di
area sekitar sumur?
□ □
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari
sumur tidak sempurna sehingga binatang
dapat memasuki area sumur?
□ □
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15
meter dari sumur? □ □
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan
bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak
terlindung dalam radius 100 meter
□ □
seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Total Risiko
(denominator) : …../11
Gambar
Sarana
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI
TID UPAYA YAN

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKA
N
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin
kedap air minimal 3 meter dari permukaan
□ □
tanah ?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ±
80 cm dan tidak retak ? □ □
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak
kedap air dan lebar kurang dari 1m ? □ □
4. Apakah tidak ada s
aluran pembuangan air yang baik? □ □
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali
diletakan di lantai sumur, sehingga ada
□ □
kemungkinan mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? □ □
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan
septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah)
□ □
dengan jarak ≤ 15 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi..................../ 8
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Total Risiko
(denominator) : …../8
Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

Pengangkatan
Tanah
F. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR /
MATA AIR (PMA MA)
TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang,
rusak atau tidak memadai untuk mencegah
□ □
kontaminasi memasuki mata air?
2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih
atau posisinya tidak tepat untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke mata air?
3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi? □ □
4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang
dapat menyebabkan genangan air di area
□ □
mata air?
5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak
terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada atau
tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?
6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling
mata air tidak memadai untuk mencegah
□ □
hewan memasuki mata air?
7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada
bagian hulu mata air tidak memadai untuk
□ □
mencegah kontaminan memasuki mata air?
8. Apakah ada sarana sanitasi
(jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15 m
□ □
dari mata air?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan
lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan □ □
penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak □ □
terlindung dalam radius 100 meter seperti
sumur terbuka atau sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula
pertanyaan tambahan di bawah ini
12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang
terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan atau
□ □
kotorannya, akumulasi sedimen?
13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada
tutup atau tutupnya tidak memadai untuk
mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke
□ □
dalam mata air?
15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara
memadai untuk mencegah masuknya
□ □
kontaminan ke dalam mata air?
16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau
ditutup secara tidak memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
Total risiko yang teridentifikasi
Jika tidak ada bangunan....................................................../11
penangkap : atau
Jika ada bangunan penangkap :........................................./16
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR) Risiko
rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
(jika ada bangunan
Risiko amat tinggi : 9-11 penangkap)
Total Risiko : …../11 atau

(denominator) …../16
Desain Penampungan Mata Air

G. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN
PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)
TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
□ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman
□ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di
halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum
dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
12. Apakah ada kontaminan yang terlihat
(misalnya tanaman atau kotoran hewan) di
□ □
atap atau talang air hujan?
13. Apakah atap atau saluran air hujan
kemiringannya tidak memadai sehingga
□ □
menjadi kolam genangan air?
Total Risiko yang Teridentifikasi..................../ 13
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
INFORMASI TAMBAHAN
LAMPIRAN 7 FORM HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
DI INDONESIA
RAHASIA
NO. URUT
KAB/
PROV PUSKESMAS DESA/KEL RW RT SAMPEL RUMAH
KOTA
TANGGA
Nama Responden/ Kepala Keluarga

Alamat
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Nama Pemeriksa
1 4
Data Sampel Air
Tanggal Pengujian No.telepon Pemeriksa
2
Sampel (tgl-bln-
thn)
🗌🗌-🗌🗌-🗌🗌 5
Sampel Air
No.telepon Pengumpul Tanggal

3
data
6
Pengecekan (tgl-
bln-thn)
🗌🗌-🗌🗌-🗌🗌
III. KETERANGAN PENGUJIAN SAMPEL TITIK SARANA
1
Dilakukan pengambilan sampel air pada titik sarana 1. Ya 2. Tidak P.3
2 NOMOR KODE/IDENTITAS SAMPEL SUMBER AIR NOMOR KODE SAMPEL (16 digit)
PADA TITIK SARANA
3 Bila TIDAK, apa alasan tidak dilakukan pengambilan 1. Lokasi sulit dijangkau
sampel air pada titik sarana? 2. Responden menolak
Dilakukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Kadar
No Satuan
Paramete 1”Ya” Pemeriksaan maksimum
r 2”Tidak ”
Mikrobiologi
CFU/100m
1 Escherichia coli l 0
CFU/100m
2 Total Coliform l 0
Fisik
3
a. Suhu udara saat pengambilan sampel , OC
b. Suhu sampel , OC Suhu udara ± 3

Total Dissolve Solid
4 mg/L <300
(TDS)
5 Kekeruhan NTU <3
6 Warna , TCU 10
7 Bau *) Tidak berbau

Kimia
8
pH
, - 6.5 – 8.5
9 Nitrat (NO3) , mg/L 20
10 Nitrit (NO2) , mg/L 3
11 Kromium valensi 6 (Cr6+) , mg/L 0,01
12 Besi (Fe) (terlarut) , mg/L 0.2
13 Mangan (Mn) , mg/L 0.1

0,2-0,5 dengan
14 Sisa khlor , mg/L waktu
kontak 30 menit
15 Arsen (As) , mg/L 0.01
16 Kadmium (Cd) , mg/L 0.003
17 Timbal (Pb) , mg/L 0.01
18 Flouride (F) , mg/L 1.5
19 Aluminium (Al) , mg/L 0.2
Keterangan Hasil Pengujian

*) ISIKAN KODE 1 JIKA “BERBAU” 2 JIKA “TIDAK”
Jika hasil uji melebihi dari kotak yang tersedia isi dengan kode 9 diikuti angka 7 pada semua kotak yang tersedia Jika hasil uji
>> isikan kode “8” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Jika hasil uji << isikan kode “0” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Khusus untuk hasil uji E Coli dan Total Coliform jika hasil lebih 100 isikan dengan 101 DAN tuliskan dalam kolom catatan
CATATAN
IV. KETERANGAN PENGUJIAN SAMPEL TITIK KONSUMSI
1
Dilakukan pengambilan sampel air pada titik sarana 1. Ya 2. Tidak P.3
2 NOMOR KODE/IDENTITAS SAMPEL SUMBER AIR NOMOR KODE SAMPEL (16 digit)
PADA TITIK SARANA
3 Bila TIDAK, apa alasan tidak dilakukan pengambilan 3. Lokasi sulit dijangkau
sampel air pada titik sarana? 4. Responden menolak
Dilakukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Kadar
No Satuan
Paramete 1”Ya” Pemeriksaan maksimum
r 2”Tidak ”
Mikrobiologi
1 Escherichia coli CFU/100ml 0
2 Total Coliform CFU/100ml 0

Fisik
3
a. Suhu udara saaf pengambilan sampel , OC
b. Suhu , OC Suhu udara ± 3
4 Total Dissolve Solid mg/L <300
5 Kekeruhan NTU <3
6 Warna TCU 10
7 Bau *) Tidak berbau

Kimia
8 pH , - 6.5 – 8.5
9 Nitrat (NO3) , mg/L 20
10 Nitrit (NO2) , mg/L 3
11 Kromium valensi 6 (Cr6+) , mg/L 0,01
12 Besi (Fe) (terlarut) , mg/L 0.2
13 Mangan (Mn) , mg/L 0.1

0,2-0,5 dengan
14 Sisa khlor , mg/L waktu
kontak 30 menit
15 Arsen (As) , mg/L 0.01
16 Kadmium (Cd) , mg/L 0.003
17 Timbal (Pb) , mg/L 0.01
18 Flouride (F) , mg/L 1.5
19 Aluminium (Al) , mg/L 0.2

Keterangan Hasil Pengujian
*) ISIKAN KODE 1 JIKA “BERBAU” 2 JIKA “TIDAK”
Jika hasil uji melebihi dari kotak yang tersedia isi dengan kode 9 diikuti angka 7 pada semua kotak yang tersedia
Jika hasil uji >> isikan kode “8” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Jika hasil uji << isikan koe “0” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Khusus untuk hasil uji E Coli dan Total Coliform jika hasil lebih 100 isikan dengan 101 DAN tuliskan dalam kolom catatan
CATATAN
LAMPIRAN 9. DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
RAHASIA DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA KAMRT-23-DSRT
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi □□
2 Kabupaten/Kota*) □□
3 Kecamatan □□□
4 Nama Puskesmas □□□
ALAMAT Jenis SAM
No. Urut Nama Kepala Isikan Kode
Sampel
Rumah Tangga Nomor Telepon 1. PDAM
Rumah
Tangga (KRT) Nama Desa RW RT 2. NON PDAM
3. MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. □
2. □
3. □
4. □
5. □
6. □
7. □
8. □
9. □
10. □
11. □
12. □
13. □
14. □
15. □
KAMRT-2023-DSRT Halaman 1 dari 1

LAMPIRAN 10. PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR
MINUM RUMAH TANGGA
BLOK 1 (PENGENALAN TEMPAT)

Rincian 1 Provinsi
Tuliskan nama provinsi dan isikan kode provinsi sesuai kode dari BPS
Rincian 2 Kabupaten/Kota
Tuliskan nama kabupaten/kota dan isikan kode kabupaten/kota sesuai kode dari BPS
Rincian 3 Kecamatan
Tuliskan nama kecamatan
Rincian 4 Puskesmas
Tuliskan nama puskesmas dan isikan nomor urut puskesmas di kotak yang tersedia. Nomor urut
puskesmas diurutkan dari 1 sampai terakhir mengacu pada komdat.kemkes.go.id. Nomor
puskesmas terdiri dari 3 digit mengacu jumlah puskesmas yang banyak dimiliki oleh
kabupaten/kota yaitu kabupaten Bogor sebanyak 101. Jika Nomor 1 maka isikan “001”, 11 maka
isikan “011”
Rincian 5 Nama Desa/Kelurahan

Tuliskan nama desa/kelurahan dan isikan Kode desa/kelurahan sesuai dengan kode
dari Badan Pusat Statistik yaitu Perka BPS no 120 tahun 2020 tentang Klasifikasi Desa perkotaan
dan perdesaan di Indonesia 2020.
Contoh:
Rincian 6 Klasifikasi Desa/Kota
Pilih klasifikasi perdesaan/perkotaan nama desa/kelurahan pada Rincian 5 dan pindahkan pada
kotak yang tersedia. Klasifikasi mengacu pada klasifikasi yang dikeluarkan oleh BPS. Klasifikasi
perdesaan/perkotaan menggunakan kode dari Badan Pusat Statistik (BPS) yaitu Perka BPS no
120 tahun 2020 tentang Klasifikasi Desa perkotaan dan perdesaan di Indonesia 2020.
Contoh:
Rincian 7a Nama Rukun Warga (RW)

Tuliskan Nama RW dan pindahkan ke kotak yang tersedia
Rincian 7b Nama Rukun Warga (RT)
Tuliskan Nama RT dan Pindahkan ke kotak yang tersedia RT pada kotak yang tersedia.
penulisan jika nomor terpilih 1, maka isikan dengan “01”
Rincian 8 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga (Ruta)

Isikan nomor urut ruta hasil dari random, bukan nomor ruta yang ada di daftar listing.
Rincian 9 Nama Kepala Rumah Tangga

Isikan nama kepala rumah tangga yang terpilih
Rincian 10 Apakah rumah tangga saudara terhubung dengan jaringan perpipaan?

Isikan
Kode 1 jika Ya (Perpipaan PDAM) adalah Air ledeng/perpipaan ke rumah adalah jenis air perpipaan
yang mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah. Biasanya berupa sambungan pipa-pipa
distribusi air melaui meter air dan instalasi pipanya di dalam rumah
Kode 2 jika Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM). Air Perpipaan KPSPAM adalah jenis air minum
perpipaan yang mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah yang dikelola secara swadaya oleh
Kelompok Pengelola Sarana Prasarana Air Minum (KPSPAM) contohnya PAMSIMAS
Kode 3 jika Tidak (Mandiri) selain diatas
Rincian 11 NIK Kepala Rumah Tangga

1. Isikan NIK Kepala Rumah Tangga, jika tidak hafal maka salinlah dari kartu tanda
penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga kedalam kolom yang tersedia.
2. Jika Ruta tersebut tidak mempunyai NIK maka isikan dengan kode
“9999999999999999”
3. Jika tidak mengetahui Nomor NIK-nya maka isikan dengan kode “888888888888888”
Rincian 12 Nomor Telepon

Tulis nomor telepon/HP yang bisa dihubungi, baik nomor telepon rumah maupun nomor ponsel
(HP). Bila tidak ada isi 9999999999999 pada kotak yang tersedia
Rincian 13 Alamat Rumah

Tuliskan alamat rumah tangga terpilih
BLOK II (KETERANGAN PENGUMPUL DATA)

Blok II ini bertujuan untuk mengetahui tanggal pengumpulan data dan identitas pengumpul data.
Selain itu juga mengetahui tanggal pengecekan data yang sudah dikumpulkan serta identitas
Ketua Tim.
Rincian 1. Nama pengumpul data
Tulis nama lengkap pengumpul data/ tenaga pewawancara/ enumerator.
Rincian 2.Tanggal pengumpulan data

Tulis tanggal dan bulan pengumpulan data kuesioner rumah tangga dilakukan pada kotak yang
tersedia. Isian ini diperlukan untuk menghitung umur responden.
Rincian 3. Nomor telepon pengumpul data

Tulis no telepon pengumpul data pada tempat yang tersedia.
Rincian 4 – 6. Nama ketua tim, tanggal pengecekan dan Nomor telepon

Tulis nama Ketua Tim pada kolom yang disediakan. Setelah dilakukan pengecekan seluruh
kelengkapan dan konsistensi isian kuesioner, tuliskan tanggal dan bulan pengecekan pada kotak
yang tersedia, dan nomor telepon ketua tim.
BLOK III (KETERANGAN RUMAH TANGGA)

Blok III ini bertujuan untuk mengetahui identitas responden yang akan diwawancara. Responden
merupakan Anggota Rumah Tangga (ART) yang mengetahui kondisi akses air di rumah tangga,
pengelolaan air minum, sarana CTPS, perilaku CTPS, sanitasi dan status kesehatan.
Rincian 1: Nama Responden
Tulis nama lengkap responden yang akan diwawancara.
Rincian 3: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga

Pilih status hubungan responden dengan kepala rumah tangga dan isikan pada kotak yang
tersedia
Rincian 3: Umur Responden

Tuliskan umur berdasarkan jawaban responden. Bila diperlukan, catat tanggal/bulan/tahun lahir
responden.
Rincian 4: Jenis kelamin Responden

Isikan jenis kelamin responden.
Rincian 5: Banyaknya anggota rumah tangga

Hitung dan tuliskan banyaknya anggota rumah tangga termasuk Kepala Rumah Tangga (KRT)
sesuai dengan keterangan responden.
Rincian 6: Umur Kepala Rumah Tangga

Tuliskan umur berdasarkan jawaban responden. Bila diperlukan, catat tanggal/bulan/tahun lahir
responden
Rincian 7: Pendidikan Kepala rumah tangga

Status pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kepala rumah tangga
Rincian 8: Pekerjaan rumah tangga

Status pekerjaan kepala rumah tangga
BLOK IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

Blok ini bertujuan untuk mengetahui informasi tentang ketersediaan dan akses air minum di
rumah tangga. Sebagian besar informasi mengenai blok ini diperoleh berdasarkan keterangan
yang diberikan oleh kepala rumah tangga (KRT) atau anggota rumah tangga (ART) lain yang
paling mengetahui kondisi rumah tangga yang bersangkutan.
Lakukan OBSERVASI terlebih dahulu penggunaan SAM di rumah tangga, kemudian lakukan
wawancara untuk mengkonfirmasi hasil observasi.
Rincian 1 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga
untuk keperluan minum saat ini ?
Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui jenis sarana air utama yang paling sering dan
paling banyak digunakan untuk keperluan minum.
Jenis-jenis SAM adalah sebagai berikut :
1) Air kemasan bermerek merupakan air yang dikemas dalam botol atau sachet dan diberi label
bermerek.
2) Air isi ulang atau water refill stations atau kios air. Operator biasanya meminta wadah atau
kontainer dari rumah tangga lalu disterilkan oleh operator dan diisi.
3) Air Perpipaan PDAM. Air ledeng/perpipaan ke rumah adalah jenis air perpipaan yang
mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah. Biasanya berupa sambungan pipa-pipa
distribusi air melaui meter air dan instalasi pipanya di dalam rumah
4) Air Perpipaan Non-PDAM. SPAM yang dikelola oleh UPT /UPTD, BUMDES, Kelompok
Masyarakat/ KPSPAM, atau BUKS. KPSPAM adalah jenis air minum perpipaan yang
mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah yang dikelola secara swadaya oleh Kelompok
Pengelola Sarana Prasarana Air Minum (KPSPAM) contohnya PAMSIMAS
5) Sumur bor/pompa adalah air tanah dalam, yg konstruksinya menggunakan pipa dan ditarik
melalui pompa menggunakan tenaga manusia, hewan, angin, listrik atau solar.
6) Sumur gali terlindung adalah sumur gali yang terlindung dari limpasan air, memiliki
ketinggian sumur. Air dari sumur gali terlindung dapat diambil dengan menggunakan
peralatan seperti pompa atau alat manual. Sumur gali terlindung seharusnya tertutup,
sehingga tidak dapat terkontaminasi dari luar seperti hewan-hewan kecil atau kotoran
burung.
7) Sumur gali tidak terlindung : adalah sumur gali yang tidak terlindung dari limpasan air, tidak
memiliki ketinggian sumur, tidak tertutup,
8) Mata air terlindung : mata air alami yang terlindung oleh kotak terbuat dari batu bata, batu
atau beton, yang menutupi sekeliling mata air, sehingga air yang mengalir melalui pipa atau
tadah, tanpa terpapar kontaminasi lainnya.
9) Mata air tidak terlindung jika rumah tangga menggunakan air yang berasal dari mata air
tidak terlindung (mata air yang dibiarkan seadanya, tidak dilengkapi bak semen tertutup
sehingga kemungkinan air tercemar).
10) Penampungan air hujan adalah air hujan yang ditangkap dan disimpan untuk digunakan
sebagai sumber air minum.
11) Air permukaan (kali/sungai/danau/irigasi), jika rumah tangga menggunakan air yang berasal
dari air permukaan (air yang diperoleh dari sungai, danau, irigasi, kali, atau parit)
12) Hidran air adalah jenis pelayanan pelanggan system air minum perpipaan atau non perpipaan
dengan sambungan per-kelompok pelanggan dan tingkat pelayanan hanya untuk memenuhi
kebutuhan air minum dengan cara pengambilan oleh masing- masing pelanggan ke pusat
penampungan
13) Terminal air adalah sarana pelayanan air minum yang digunakan secara komunal, berupa
bak penampungan yang diletakkan di atas permukaan tanah atau pondasi dan pengisian air
dilakukan dengan sistem curah dari mobil tangki air.
14) Air eceran membeli (menunggu penjual datang) adalah air yang dijual atau didistribusikan
oleh penyedia jasa air minum yang mengangkut air ke masyarakat dalam jumlah kecil
dengan menggunakan gerobak atau kendaraan kecil. Disini rumahtangga menunggu penjual
datang.
15) Air eceran membeli (mendatangi tempat penjual) adalah air yang dijual atau didistribusikan
oleh penyedia jasa air minum yang mengangkut air ke masyarakat dalam jumlah kecil
dengan menggunakan gerobak atau kendaraan kecil. Disini rumahtangga mendatangi penjual
untuk mendapatkan air tersebut.
Isikan jawaban sesuai jawaban responden.
Rincian 2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?

Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui lokasi untuk mengetahui lokasi sarana air minum
di rumah tangga.
a. Pilihan jawaban alasan untuk rincian 2 adalah sebagai berikut:
1. Di dalam rumah : bila sumber air untuk kebutuhan minum utama terletak dalam
(bangunan) rumah, termasuk air perpipaan yang berada di dalam rumah
2. Di kawasan dalam pagar rumah : bila sumber air terletak di pekarangan atau di luar
rumah
b. Isikan jawaban pada opsi pilihan yang tersedia.
Rincian 3 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri? (DALAM MENIT)
a. Pertanyaan ini berlaku jika lokasi sarana air minum berada di luar kawasan pagar rumah.
Waktu yang dihitung: pulang pergi, termasuk waktu untuk membeli, menunggu atau
mengantri untuk mendapatkan air tersebut.
b. Perjalanan pengambilan/pembelian air tersebut sesuai dengan kebiasaan yang dilakukan
ART/responden (jalan kaki, naik sepeda kayuh, sepeda motor, mobil, gerobak, dll). Jika
rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari
berangkat sampai kembali ke rumah) (berlaku untuk rincian.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12,
13, dan 15)
c. Isikan kode 888 apabila responden tidak mengetahui jarak ke sumber air minum
Rincian 4 Siapa yang biasanya mengambil air?

a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui ‘beban’ pengambilan air dikaitkan dengan
‘gender’ dan pemanfaatan anak di bawah umur. Tanyakan siapa yang biasanya (paling
sering) mengambil air dari sumber air tersebut.
b. Isikan jawaban sesuai jawaban responden, Kode:
1. Jika Perempuan dewasa (≥ 15 tahun)
2. Jika Anak perempuan (< 15 tahun)
3. Jika Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
4. Jika Anak laki-laki (< 15 tahun)
Rincian 5 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami

kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menilai kecukupan air minum di rumah tangga,
berdasarkan kontinuitas, musim dan alasan ketidaktersediaan air.
b. Isikan kode jawaban sesuai pilihan jawaban responden:
1. Ya, minimal 1 kali : apabila pernah mengalami kesulitan air minum minimal 1 kali
2. Tidak : apabila tidak pernah kekurangan air untuk minum
3. Tidak tahu : apabila rumah tangga tidak mengetahui ketersediaan air di rumah tangga
Rincian 6 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga
untuk keperluan selain minum, seperti mandi, masak, mencuci dan keperluan
hygiene lainnya?
a. Pertanyaan 6 dimaksudkan untuk mengetahui jenis sarana air yang paling sering dan paling
banyak digunakan untuk seluruh keperluan dasar rumah tangga, seperti masak,mandi,
mencuci (pakaian & peralatan masak/makan) dan kebersihan pribadi.
b. Isikan kode jawaban sesuai pilihan jawaban responden:
1. Air isi ulang
2. Air Perpipaan PDAM
3. Air Perpipaan KPSPAM
4. Sumur bor/pompa
5. Sumur gali terlindung
6. Sumur gali tak terlindung
7. Mata air terlindung
8. Mata air tidak terlindung
9. Penampungan air hujan
10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
11. Hidran air
12. Terminal air
13. Air eceran membeli (menunggu penjual datang)
14. Air eceran membeli (mendatangi tempat penjual)
Isikan jawaban pada opsi pilihan yang tersedia.
Rincian 7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut?

a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui lokasi untuk mengetahui lokasi sarana air
utama untuk keperluan selain minum di rumah tangga.
b. Isikan kode pilihan jawaban:
1. Di dalam rumah
2. Di kawasan dalam pagar rumah
Rincian 8 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
sarana air pulang pergi termasuk mengantri? (DALAM MENIT)
a. Waktu yang dihitung: pulang pergi, termasuk waktu untuk membeli, menunggu atau
mengantri untuk mendapatkan air tersebut. Perjalanan pengambilan/pembelian air tersebut
sesuai dengan kebiasaan yang dilakukan ART/responden (jalan kaki, naik sepeda kayuh,
sepeda motor, mobil, gerobak, dll). Bila sumber air terletak di luar rumah maka pengisian
jawaban disesuaikan dengan waktu tempuhnya. (berlaku untuk P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12,
dan 14)
b. Isikan kode 888 apabila responden tidak mengetahui jarak ke sumber air.
Rincian 9 Siapa yang biasanya mengambil air?

a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui ‘beban’ pengambilan air dikaitkan dengan
‘gender’ dan pemanfaatan anak di bawah umur. Tanyakan siapa yang biasanya (paling
sering) mengambil air untuk untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi, masak,
mencuci dan keperluan higiene lainnya dari sumber air tersebut.
b. Isikan Kode jawaban sebagai berikut:
1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun)
3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
4. Anak laki-laki (< 15 tahun)
Rincian 10 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami

kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menilai kecukupan air di rumah tangga, berdasarkan
kontinuitas, musim dan alasan ketidaktersediaan air.
b. Isikan kode jawaban sesuai pilihan responden:
1. Ya, minimal 1 kali : apabila pernah mengalami kesulitan air minum minimal 1 kali
2. Tidak : apabila tidak pernah kekurangan air untuk minum
3. Tidak tahu : apabila rumah tangga tidak mengetahui ketersediaan air di rumah tangga
Rincian 11 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum

dikonsumsi ?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui sistem pengolahan air yang dilakukan pada
skala rumah tangga sebelum air tersebut dikonsumsi.
b. Isikan kode
1. Ya, jika air minum diolah terlebih dahulu sebelum dikonsumsi
2. Tidak, jika air minum tidak diolah terlebih dahulu sebelum dikonsumsi
Rincian 12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/

digunakan sehari-hari ?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui sistem pengolahan air yang dilakukan pada
skala rumah tangga sebelum air tersebut dikonsumsi. Untuk memperoleh air yang memenuhi
persyaratan air layak minum, maka sumber-sumber air yang kualitasnya belum memenuhi
standar, harus diolah terlebih dahulu.
b. Cara pengolahan air sebelum diminum yaitu:
a) Dengan pemanasan/dimasak sampai mendidih menggunakan tungku, kompor gas,
kompor minyak tanah, pemanas listrik.
b) Disaring/filtrasi, dapat menggunakan pasir, keramik berpori, kertas saring atau
gabungan beberapa media tersebut
c) Ditambah larutan tawas, dengan menambahkan/membubuhkan larutan tawas dalam
wadah yang berisi air yang hendak dijernihkan atau bisa langsung dimasukkan dalam
sumur yang airnya agak keruh dan berbau
d) Ditambah larutan klorin, dengan menambahkan/membubuhkan larutan klorin pada
wadah berisi air yang akan digunakan. Fungsi klorin atau kaporit dalam pengolahan air
bersih adalah untuk pembasmi kuman atau desinfektan.
e) Dengan penyinaran matahari/UV, dapat dilakukan dengan cara menjemur di bawah
sinar matahari atau dengan menggunakan lampu ultra violet.
f) Ditambah kapur
c. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
Rincian 13 (kolom 2 dan 3) Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah
dan dibersihkan secara teratur
Rincian 13 kolom 2 Ditanyakan apa jenis sarana/tempat penyimpanan air siap
minum setelah diolah atau air siap minum yang tidak melalui pengolahan.
a1. Panci/ember tertutup
a2. Panci/ember tidak tertutup a3.
Teko/wadah bermulut kecil a4.
Galon
a5. Lainnya
a. Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan Ya atau Tidak sesuai jawaban responden pada pilihan
jawaban yang tersedia.
b. Jika menjawab “YA” maka ke 13 kolom 3 dan jika menjawab “TIDAK” maka ke baris
berikutnya
Rincian 13 kolom 3 Apakah dibersihkan secara teratur ?

a. Maksud pertanyaan ini adalah untuk mengetahui seberapa sering rumah tangga
membersihkan sarana/tempat penyimpanan air siap minum.
b1. Panci/ember tertutup
b2. Panci/ember tidak tertutup
b3. Teko/wadah bermulut kecil
b4. Galon
a5. Lainnya
b. Isikan KODE jawaban sesuai jawaban responden pada setiap sarana/tempat penyimpanan
1. Ya, jika rumah tangga selalu membersihkan sarana/tempat penyimpanan air minum
2. Tidak, jika rumah tangga tidak pernah membersihkan sarana/tempat
penyimpanan air minum
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
Rincian 14a Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB)
?
Isikan Kode 1 jika Ya dan kode 2. Jika Tidak, jika berkode 2 lanjut ke rincian 17
Rincian 14a Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas BAB
tsb?
Isikan kode 1 jika Ya, seluruh ART, kode 2 Ya, hanya sebagian ART dan kode 3 jika Tidak
Rincian 15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART) yang
menggunakan fasilitas BAB tersebut?
Isikan Kode 1 jika Ya dan kode 2. Jika Tidak
Rincian 16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut
Isikan Kode 1 jika Di dalam rumah sendiri, kode 2 jika Di halaman rumah, dan kode 3 jika Di
tempat lain
Rincian 17 Jika rumahtangga tidak memiliki fasiitas tempat buang air besar
(BAB), biasanya dilakukan dimana? Jika P.14a = 2
a. Pilih jawaban sesuai dengan jawaban dari responden
b. Isikan Kode 1 jika MCK umum, kode 2 jika Jamban tetangga/saudara, dan kode 3, jika
Sawah/kebun/tanah lapang Danau/kolam/sungai/pantai/laut
c. Jika jawaban berkode 3 pertanyaan lanjut ke rincian 23
Rincian 18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah
tangga ketika buang air besar (BAB)?
a. Pilih jawaban sesuai dengan jawaban dari responden
b. Isikan Kode 1 jika Leher angsa, kode 2 jika Plengsengan dengan tutup, kode 3
Plengsengan tanpa tutup dan kode 4 jika Cemplung
Rincian 19 Kemana tinja dialirkan

1 Isikan Kode 1 jika IPLT, kode 2 Penampungan berupa tangki septik, kode 3 jika
Penampungan berupa cubluk, kode 4 Lubang tanah tertutup, kode 5 Lubang tanah tidak
tertutup, kode 6 jika Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut, pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya.
2 Jika jawaban berkode 6 lanjut ke rincian 23
Rincian 20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ dikuras/disedot

1 Isikan kode 1 jika Ya , ≤ 5 tahun terakhir, kode 2 jika Ya , > 5 tahun terakhir dan kode 3
jika Tidak pernah
2 Jika responden menjawab kode 3 lanjut ke rincian 22
Rincian 21. Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/

penyedotan
Isikan kode
1 Jika, Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat pengolahan limbah tinja
2 Jika, Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tertutup
3 Jika, Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang tidak diketahui
4 Jika, Dikubur oleh rumah tangga sendiri
5 Jika, Dibuang oleh rumah tangga ke tempat terbuka, tanah lapang, badan air atau tempat
lainnya
6 Jika, Cara lainnya
Rincian 22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk keprluan
minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6 [Sumur Gali
Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1[Air
Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5
[Sumur Gali Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
Isikan kode 1 jika ≤ 10 meter, kode 2 jika > 10 meter dan kode 3 jika Tidak tahu
BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA
Rincian 23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah

(organik) di dalam rumah?
23a. Tempat sampah tertutup
23b. Tempat sampah terbuka
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
Rincian 24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?

24a. Diangkut petugas
24b. Dibuang ke tempat penampungan sementara (TPS) 24c.
Didaur ulang
24d. Dibuat kompos
24e Disetor ke bank sampah 24f
Dibuang ke kali/selokan
24g Dibakar 24h
Ditimbun
24i Dibuang sembarangan
24j Lainnya
a. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
b. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
Rincian 25. Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur?
a. Isikan Kode
1. Jika Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
2. Jika Penampungan terbuka di pekarangan
3. Jika Penampunan di luar pekarangan
4. Jika Tanpa penampungan (di tanah)
b. Jika responden menjawab kode 4 Tanpa penampungan (di tanah) lanjut ke
rincian 27
Rincian 26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar

mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
Isikan kode
1. Jika, Sendiri/rumah tangga
2. Jika, Bersama/komunal
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
Rincian 27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan

(OBSERVASI)
a. Pertanyaan ini untuk mendapatkan informasi ketersediaan dan letak sarana/fasilitas yang
biasanya digunakan untuk mencuci tangan
b. Pilih salah satu jawaban sesuai jawaban responden. Isikan kode
1. Jika Ada, Wastafel/kran di dalam rumah
2. Jika Ada, Wastafel/kran di luar rumah
3. Jika Ada menggunakan ember, kendi, baskom atau lainnya
4. Jika Tidak dizinkan melakukan observasi
5. Jika Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam maupun di luar rumah Rincian 28
Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI) 28a Sabun/
detergen
28b Air
28c Saluran pembuangan air limbah
a. Pertanyaan ini untuk mendapatkan informasi tentang ketersediaan fasilitas cuci
tangan di rumah tangga ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
b. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
Rincian 29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk mencuci tangan?

a. Pilih salah satu jawaban sesuai jawaban responden.
b. ISIKAN kode 1 jika ya dan 2 Jika tidak.
Rincian 30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk

mencuci tangan pakai sabun? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1
JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Pertanyaan ini bertujuan untuk menilai pengetahuan responden tentang waktu
penting yang mengharuskan untuk mencuci tangan pakai sabun
b. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” pada pertanyaan
30a. Sebelum makan
30b. Sesudah buang air besar/kecil
20c. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 30d.
Sebelum menyusui
30e. Sebelum memberi makan bayi/balita
30f. Sesudah memegang hewan/unggas 30g.
Setelah kontak dengan pestisida 30h. Setelah
keluar rumah
30i. Setelah kontak dengan orang lain atau benda kotor
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA

ANGGOTA RUMAH TANGGA
Rincian 31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis
menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
a. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
b. JIika jawaban responden berkode 1 lanjut ke rincian 33
Rincian 32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita
buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?
a. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
b. JIika jawaban responden berkode 2 atau 3 lanjut ke rincian 34
Rincian 33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian larutan gula
garam/ cairan rumah tangga?
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
Rincian 34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita
demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA”, 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
Rincian 35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang pernah
didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan)?
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA”, 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
CATATAN
LAMPIRAN 11. DUMMY TABLE SURVEILANS KAMRT 2023
A. RESPON RATE
Tabel 1. Respon rate tiap Puskesmas

Target/ Sasaran Rumah Realisasi/ Cakupan Respon rate
Nama Puskesmas (R/Tx100%)
tangga (T ) Rumah Tangga (R)
Puskesmas A 15
Puskesmas B 15
Dst 15
Kabupaten A
B. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Tabel 2. Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum
dan penyedianya berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,Surveilans KAMRT
2023
Jenis SAM Utama Untuk Keperluan Minum dan Penyedianya

Nama Puskesmas Perpipaan Perpipaan N
Mandiri (%)
PDAM (%) KPSPAM (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum dan
penyedianya adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM
utama untuk keperluan minum dan penyedianya dibagi jumlah rumah tangga
yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100
(satuannya %)
DIPEROLEH DARI BLOK I P.9
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum dan
penyedianya
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk
keperluan minum dan penyedianya
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Puskesmas tersebut
1
1. SAM Utama Untuk Keperluan Minum
Tabel 3. Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum berdasarkan Puskesmas di
Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Jenis SAM Untuk Keperluan Minum (%)
Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Keterangan: (1. Air kemasan, 2.Air isi ulang, 3.Perpipaan PDAM, 4.Perpipaan KPSPAM, 5.sumur bor/pompa, 6.sumur gali terlindungi, 7.sumur gali tak
terlindungi, 8.mata air terlindung, 9.mata air tidak terlindung, 10.penampungan air hujan, 11.air permukaan (sungai/ danau/ irigasi), 12.hidran air,
13.terminal air, 14.air eceran yang dibeli (menunggu penjual datang) 15.eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing
jenis SAM utama untuk keperluan minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
tersebut x 100 (satuannya %)
DIPEROLEH DARI BLOK IV P.1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk keperluan minum
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
2
Tabel 4. Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum
berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Lokasi SAM Utama Untuk Keperluan Minum

Nama Puskesmas Dalam rumah Kawasan Luar kawasan pagar N
(%) dalam pagarrumah (%) rumah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Ket: 1 tidak termasuk rumah tangga yang menggunakan air kemasan
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum adalah
jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi SAM Utama Untuk
Keperluan miinum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus2 Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi SAM utama untuk
keperluan miinum
Puskesmas tersebut
Tabel 5. Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan SAM utama untuk
keperluan minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Surveilans KAMRT 2023
Lama Waktu Mendapatkan SAM
Nama Puskesmas N
< 30 menit (%) > 30 menit (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air utama untuk keperluan
minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan SAM
Utama Untuk Keperluan miinum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Variabel ini merupakan kombinasi dari Pertanyaan Blok IV P.1, P.2. dan P.3
a. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM < 30 menit adalah jika
1 Jenis SAM Blok IV P.1 = 1, 2, 3, 4, 10, 14 lama waktu mendapatkan
SAM utama untuk keperluan miinum = 0 menit
2 Jenis SAM BLOK IV P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) DAN P.2 = 1 atau 2
lama waktu mendapatkan SAM utama untuk keperluan miinum = 0
menit
3 Jenis SAM BLOK IV P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) DAN P.2= 3 DAN
P.3 ≤ 30 menit
b. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM > 30 menit adalah jika
3
SAM BLOK IV P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) DAN P.2= 3 DAN P.3 > 30
menit
Rumus Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang utama untuk
keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan SAM Utama Untuk
Keperluan miinum
Tabel 6. Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan minum, Surveilans KAMRT 2023
ART yang biasanya mengambil air
Nama N
Perempuan Anak Laki-laki Anak
Puskesmas
dewasa (%) perempuan (%) dewasa (%) laki-laki(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan minum adalah
jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan minum
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
tersebut
Tabel 7. Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN menurut
Puskesmas, Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas Pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan
sehari-hari SELAMA SEBULAN N
Ya (%) Tidak (%) Tidak tahu (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
4
adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan
SAM Utama Untuk Keperluan miinum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yang Pernah mengalami kekurangan air minum untuk
kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
Puskesmas tersebut
5
2. SAM Utama untuk Keperluan Selain Minum
Tabel 8. Proporsi rumah tangga menurut Jenis SAM utama untuk keperluan selain Minum Berdasarkan Puskesmas di
Jenis SAM Utama Untuk Keperluan selain Minum (%)
Nama Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N
Puskesmas A 15
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Keterangan: (1.Air isi ulang, 2.Perpipaan PDAM, 3.Perpipaan KPSPAM, 4.sumur bor/pompa 5. Sumur gali terlindungi, 6.sumur gali tak terlindungi, 7.mata air
terlindung, 8. Mata air tidak terlindung, 9. Penampungan air hujan, 10. Air permukaan (sungai/ danau/ irigasi), 11. Hidran air, 12. Terminal air, 13. Air eceran
yang dibeli (menunggu penjual datang) 14.eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk
keperluan selain minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan selain minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk keperluan selain minum
6
Tabel 9. Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan selain
minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Lokasi SAM Utama Untuk Keperluan selain Minum

Nama Puskesmas Dalam rumah (%) Kawasan Luar kawasan pagar N
dalam pagar rumah (%) rumah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Ket: 1 tidak termasuk rumah tangga yang menggunakan air kemasan
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum adalah jumlah rumah
tangga menurut masing-masing lokasi sam utama untuk keperluan selain miinum dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan selain minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi SAM utama untuk keperluan selain miinum
Tabel 10. Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang
utama untuk keperluan selain minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota
….,Surveilans KAMRT 2023
Lama Waktu Mendapatkan SAM
Nama Puskesmas N
< 30 menit (%) > 30 menit(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang utama untuk keperluan
selain minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori lama waktu
mendapatkan SAM utama untuk keperluan selain miinum dibagi jumlah rumah tangga yang
menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Variabel ini merupakan kombinasi dari Pertanyaan Blok IV P.6, P.7. dan P.8
a. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM < 30 menit adalah jika
1Jenis SAM Blok IV P.6 = 1, 2, 3, 9, 13 lama waktu mendapatkan SAM utama
untuk keperluan selain miinum= 0 menit
2 Jenis SAM BLOK IV P.6 = 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14) DAN P.7=1 atau 2 lama
waktu mendapatkan SAM utama untuk keperluan selain miinum= 0 menit
3 Jenis SAM BLOK IV P.6 = 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 DAN P.7= 3 DAN P.8 < 30
b. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM > 30 menit adalah jika Jenis SAM
BLOK IV P.6 = 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 DAN P.7= 3 DAN P.8 > 30 Menit
Rumus Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang utama untuk
7
keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan SAM utama untuk
keperluan selain miinum
tersebut yang menjawab BLOK IV P.6 = 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, 14) DAN lokasi SAM
nya berada di luar kawasan pagar rumah P.7=3)
Tabel 11. Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan selain
untuk minum, Surveilans KAMRT 2023
Proporsi rumah tangga menurut Akses Air Minum
Nama Puskesmas Perempuan Anak Laki-laki N
Anak
dewasa perempuan dewasa
laki-laki
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan selain minum
adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan selain minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan selain minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan
minum
Tabel 12. Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air selain untuk minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
menurut Puskesmas, Surveilans KAMRT 2023
Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air selain untuk minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA
Nama Puskesmas
SEBULAN
Ya (%) Tidak (%) Tidak tahu(%) N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami kekurangan air selain
minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN adalah jumlah rumah
tangga yangp pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari
8
SELAMA SEBULAN dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami kekurangan air selain
minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yangp Pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-
hari SELAMA SEBULAN
3. Pengolahan Air Minum

Tabel 13. Proporsi rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan pengolahan
air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas Rumah tangga melakukan Pengolahan Air Minum (%)
N
Ya Tidak
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum adalah
jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100
(satuannya %)
DIAMBIL DARI BLOK IV P.11
Rumus Proporsi rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan pengolahan air minum
Tabel 14. Proporsi rumah tangga menurut jenis pengolahan air minum dalam rumah
tangga berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Jenis Pengolahan air minum (%)
Nama Puskesmas
Dimasak sampai Disaring/ Diberi Diberi Ditambah
Sinar UV N *)
mendidih filtrasi tawas Klorin kapur
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
*) N adalah Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut yang
melakukan pengolahan (BLOK IV P.11=1)
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis pengolahan air minum dalam rumah tangga adalah
9
10
jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis pengolahan air minum dalam rumah tangga
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan pengolahan air minum
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut yang
menjawab BLOK IV P.11=1
Tabel 15. Proporsi rumah tangga menurut jenis wadah penampungan air siap minum
berdasarkan puskesamas, Surveilans KAMRT 2023
Jenis Wadah Penampungan Air Siap Minum (%)
Nama Puskesmas
Panci/ ember Panci/ ember Tekko/ wadah
Galon Lainnya N
tertutup tdk tertutup Bermulut kecil
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis wadah penampungan air siap minum adalah jumlah rumah
tangga menurut rumah tangga mrenurut masing-masing jenis wadah penampungan air siap minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis wadah penampungan air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut rumah tangga mrenurut masing-masing jenis wadah penampungan
air siap minum
4. Akses Sumber Air Minum Layak

Tabel 16. Proporsi rumah tangga menurut tingkatan (ladder) akses air minum
berdasarkan Puskesmas, Surveilans KAMRT 2023
Jenis akses Air Minum layak
Nama Puskesmas N
Tidak ada Akses Tidak Akses Layak Akses Layak Akses
Akses (%) Layak (%) Terbatas (%) dasar (%) Aman (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tingkatan (ladder) akses air minum adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkatan akses air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
11
a. Tidak ada Akses jika BLOK IV P.1 = 11
b. Akses tidak layak jika BLOK IV P.1 = 7, atau 9
c. Akses layak terbatas jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13, 15 DAN BLOK IV P.2 = 3
DAN BLOK IV P.3 > 30 menit; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV P.6 = 1,
6, 8, 10; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV P.6 = 4, 5, 7, 11, 12, 14
DAN BLOK IV P.7 = 3 DAN BLOK IV P.8 > 30 menit.
d. Akses layak dasar jika BLOK IV P.1 = 3, 4, 10, 14; ATAU jika BLOK IV P.1 = 5,
6, 8, 12, 13 DAN BLOK IV P.2 = 1, 2; ATAU jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13
DAN BLOK IV P.2 = 3 DAN BLOK IV P.3 ≤ 30 menit; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2
DAN BLOK IV P.6 = 2, 3, 10, 13; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV P.6 =
4, 5, 7, 11, 12, 14 DAN BLOK IV P.7 = 3 DAN BLOK IV P.8 ≤ 30 menit
e. Akses Aman jika BLOK IV P.1 = 3, 4, 10, 14 DAN BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air
kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik, dan kimia memenuhi syarat); ATAU
jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13 DAN BLOK IV P.2 = 1, 2 DAN BLOK IV P.5 = 2
DAN kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik, dan kimia memenuhi syarat);
ATAU jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13 DAN BLOK IV P.2 = 3 DAN BLOK IV P.3 ≤
30 menit DAN BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik,
dan kimia lainnya memenuhi syarat; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV
P.6 = 2, 3, 10, 13 DAN BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air (parameter mikrobiologi,
fisik, dan kimia memenuhi syarat); ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV
P.6 = 4, 5, 7, 11, 12, 14 DAN BLOK IV P.7 = 3 DAN BLOK IV P.8 ≤ 30 menit DAN
BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik,
dan kimia memenuhi syarat)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tingkatan (ladder) akses air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses air minum
Denominator jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
12
C. AKSES SANITASI
1. Kepemilikan kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB)
Tabel 17. Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) dan penggunaannya berdasarkan Puskesmas di
Penggunaannya N
Kepemilikan fasiitas Anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas BAB
Nama Selain Anggota
tempat buang air Ya, hanya sebagian
Puskesmas Ya, seluruh ART (%) Rumah tangga yang
besar (BAB) (%) Tidak ada(%)
ART (%) lain (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air
besar (BAB) dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
a. Kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jika BLOK V P.14a = 1
Rumus
Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yang memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB)
Denominator Jumlah rumah tangga yang memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB) Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut yaitu
Definisi Proporsi rumah tangga menurut penggunaan fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah tangga menurut kategori pengguna fasiitas tempat buang
air besar (BAB) baik dalam rumah tangga maupun luar rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
13
a. Anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas BAB diambil dari BLOK V P.14b
b. Selain Anggota Rumah tangga yang lain adalah jika BLOK V P.15 = 1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut masing kategori penggunaa fasiitas tempat buang air besar (BAB)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori pengguna fasiitas tempat buang air besar (BAB) baik dalam rumah tangga maupun luar rumah tangga
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT yang memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB) atau BLOK V
P.14a=1
14
Tabel 18. Proporsi rumah tangga menurut letak fasiitas tempat buang air besar (BAB),
Letak fasiitas tempat buang air besar (BAB
Nama Puskesmas Di dalam rumah sendiri Di halaman rumah N
Di tempat lain (%)
(%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah
tangga menurut kategori letak fasiitas tempat buang air besar (BAB), dibagi jumlah rumah tangga
yang fasiitas tempat buang air besar (BAB) di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
DIAMBIL DARI BLOK V P.16
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori letak fasiitas tempat buang air besar (BAB)
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT yang memiliki fasiitas
tempat buang air besar (BAB) atau BLOK V P.14a=1
Tabel 19. Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki
fasilitas tempat BAB berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Tempat BAB
Nama Puskesmas Jamban tetangga/ Sawah/kebun/tanah lapang N
MCK umum(%)
saudara (%) Danau/kolam/sungai/pantai/laut (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) jika tidak memiliki fasilitas tempat
BAB adalah jumlah rumah tangga menurut kategori tempat buang air besar (BAB) jika tidak
memiliki fasilitas tempat BAB dibagi jumlah rumah tangga yang tidak memiliki fasilitas tempat
BAB di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki fasilitas
tempat BAB
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori tempat buang air besar (BAB) jika tidak memiliki
fasilitas tempat BAB
Denominator Jumlah rumah tangga yang tidak memiliki fasilitas/sarana BAB di Puskesmas tersebut atau
BLOK V P.14a=2
15
Tabel 20. Proporsi rumah tangga menurut jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota
rumah tangga ketika buang air besar (BAB) berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,Surveilans
KAMRT 2023
Jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika (BAB)
Nama Puskesmas
Leher Plengsengan Plengsengan N
Cemplung (%)
angsa (%) dengan tutup (%) tanpa tutup (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah
tangga ketika buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah tangga menurut jenis jamban yang
biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika (BAB) dibagi jumlah rumah tangga yang
tidak memiliki jamban di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki fasilitas tempat
BAB
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki
fasilitas tempat BAB
2. Tempat Penampungan Akhir Tinja

Tabel 21. Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja
Tempat penampungan tinja
(Tidak ditampung),
Nama Lubang Lubang tanah
IPLT Tangki Cubluk Drainase/selokan/ N
Puskesmas tanah tidak tertutup
(%) septik (%) (%) kolam/sungai/
tertutup (%) (%) danau/laut (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja adalah jumlah rumah tangga
menurut kategori tempat penampungan akhir tinja dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel
dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator jumlah rumah tangga menurut kategori tempat penampungan akhir tinja
Denominator jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
16
Tabel 22. Proporsi rumah tangga menurut pengosongan/ pengurasan/penyedotan
septik tank/penampungan tinja berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Pengosongan/ pengurasan/penyedotan septik tank/penampungan tinja
Nama Puskesmas Ya , ≤ 5 tahun Ya , > 5 tahun Tidak pernah N
terakhir (%) terakhir (%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja adalah jumlah rumah tangga
pengosongan/ pengurasan/penyedotan septik tank/penampungan tinja dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja

= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori tempat penampungan akhir tinja
yang menjawab BLOK V P.19=1, 2, 3, 4, 5.
17
Tabel 23. Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan Penampungan tinja
berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …. ,Surveilans KAMRT 2023
Pelaku yang pengosongan, pengurasan dan penyedotan tinja dan tempat atau cara pembuangannya
Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat Dikelola rumah tangga sendiri
Nama Tidak Tempat terbuka, tanah lapang,
Puskesmas Pengolahan Lubang Cara Lainnya (%) N
diketahui Dikubur (%) badan air atau tempat
limbah tinja (%) tertutup (%)
(%) lainnya(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan penampungan tinja adalah jumlah rumah tangga
menurut kategori jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan penampungan tinja
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut jenis tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan penampungan tinja
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut jika menjawab BLOK V P.20=1, 2.
17
Tabel 24. Proporsi rumah tangga menurut jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah
terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….
,Surveilans KAMRT 2023
Jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
Nama
(contoh: sumur bor & sumur gali (%) N
Puskesmas
< 10 meter (%) > 10 meter (%) Tidak tahu (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat adalah
jumlah rumah tangga menurut kategori jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut dan
menjawab BLOK IV P.1=5 [Sumur Bor/Pompa], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur
Gali Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1 [Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN
JAWABAN BLOK IV P.6=4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
3. Akses Sanitasi
Tabel 25. Proporsi rumah tangga menurut tingkatan akses sanitasi, berdasarkan
Puskesmas di Kabupaten/kota …. Surveilans KAMRT 2023
Tingkatan Akses Sanitasi
Nama Puskesmas
Akses Akses Layak Akses Layak Akses Belum Total (N)
Aman (%) Sendiri (%) Bersama (%) Layak (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi adalah jumlah
rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya
%)\
a. Akses AMAN adalah jika BLOK V P 14a = 1 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.
19 = 1, 2 DAN BLOK V P 20 = 1 DAN BLOK V P. 21 = 1
b. Akses layak Sendiri adalah jika :
1) Perkotaan jika BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1,
2 DAN BLOK V P.15 = 2 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2;
18
ATAU
2) Perdesaan jika BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V P 14a.= 1 DAN BLOK V P 14b.= 1,
2 DAN BLOK V P 15 = 2 DAN BLOK V P 18 = 1 DAN BLOK V P 19 = 1, 2, 3, 4
c. Akses Layak Bersama adalah jika :
1) Perkotaan jika
a) BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN
BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2; ATAU
b) BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V P.14a = 2 DAN BLOK V P.17= 2 DAN BLOK V
P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2; ATAU jika
2) Perdesaan jika
a) BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN
BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2, 3, 4;
ATAU
b) BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V P.14a = 2 DAN BLOK V P.17= 2 DAN BLOK
V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2, 3, 4
d. Akses Belum Layak adalah jika
1) Perkotaan (bangunan atas milik sendiri) Jika BLOK I P.5 = 1, DAN BLOK V
P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V
P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 3, 4, 5
2) Perkotaan (bangunan atas milik bersama) Jika BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V
P.14a = 2 DAN BLOK V P.17 = 2 DAN BLOK V P.18 = 1, DAN BLOK V P.19 =
3,4, 5
3) Perkotaan (bangunan bawah milik sendiri) Jika BLOK I P.5 = 1, DAN BLOK V
P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18
= 2, 3, 4 DAN BLOK V P.19 = 1, 2
4) Perkotaan (bangunan bawah milik bersama) Jika BLOK I P.5 = 1, DAN BLOK
V P.14a = 2 DAN BLOK V P 17 = 2 DAN BLOK V P 1 8 =2, 3, 4 DAN BLOK V
P.19 = 1, 2
5) Perdesaan (bangunan bawah milik sendiri) Jika BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V
P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18 =
2, 3, 4 DAN BLOK V P.19 = 1, 2
6) Perdesaan (bangunan bawah milik bersama) Jika BLOK I P.5 = 2, DAN BLOK
V P.14a = 2 DAN BLOK V P 17 = 2 DAN BLOK V P 18 = 2, 3, 4 DAN BLOK V
P.19 = 1, 2
7) Jika BLOK I P.5 = 1, 2 DAN BLOK V P.14a = 2 DAN BLOK V P 17 = 1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi
Tabel 26. Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS berdasarkan
Puskesmas di Kabupaten/kota …. Surveilans KAMRT 2023
Praktik BABS
Nama Puskesmas
Tertutup (%) Terbuka (%) N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
19
Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka.
Definisi Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Pada Surveilans KAMRT 2023 BABS adalah perilaku buang air besar di tempat yang tidak layak atau
tidak seharusnya, seperti di sungai, selokan, tepi jalan, ladang, atau sembarang tempat di luar toilet atau
tempat pembuangan tinja yang sudah ditentukan
Dikatakan BABS tertutup jika rumah tangga yang memiliki fasilitas sanitasi dengan
pembuangan akhir tinja berupa kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan/atau pantai/tanah
lapang/kebun dan lainnya. Yaitu jika BLOK V P.14a=1 DAN BLOK V P.19 =4, 5, 6 Dikatakan
BABS terbuka jika apabila rumah tangga tidak memiliki fasilitas sanitasi atau memiliki
fasilitas sanitasi tetapi tidak menggunakannya atau BAB nya di
Sawah/kebun/tanah lapang, danau/kolam/sungai/pantai/laut yaitu:
a. BLOK V P.14a=2 DAN BLOK V P.17=3
b. BLOK V P.14a=1 DAN BLOK V P.14b=3

Rumus Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka
D. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

1. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
Tabel 27. Proporsi rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah
basah (organik) di dalam rumah dan Kebersihan sekeliling rumah berdasarkan Puskesmas di
Kabupaten/kota …. ,Surveilans KAMRT 2023
Nama Jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah
Total (N)
Puskesmas Tempat sampah tertutup (%) Tempat sampah terbuka (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah
(organik) tertutup di dalam rumah dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Tempat sampah tertutup Jika BLOK VI P.23a =1
Tempat sampah Terbuka Jika BLOK VI P.23b =1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah
(organik) tertutup di dalam rumah.
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah
(organik) tertutup di dalam rumah.
20
Tabel 28. Proporsi rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nama Puskesmas Cara pengelolaan sampah rumah tangga
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
KETERANGAN:
1. Diangkut petugas 6 Dibuang ke kali/selokan
2. Dibuang ke tempat penampungan sementara (TPS) 7 Dibakar
3. Didaur ulang 8 Ditimbun
4. Dibuat kompos 9 Dibuang sembarangan
5. Disetor ke bank sampah 10 Lainnya
Definisi Proporsi rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
DIAMBIL DARI BLOK VI P24
Rumus Proporsi rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga.
21
Tabel 29. Proporsi rumah tangga dengan akses sampah domestik perkotaan
(penanganan, pengurangan, dan tertangani menurut Puskesmas, Surveilans KAMRT
2023
Nama Akses Sampah Domestik Perkotaan
N
Puskesmas Penanganan (%) Pengurangan (%) Tertangani (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi a. Proporsi Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Penanganan adalah
Jumlah rumah tangga di perkotaan yang sampahnya diangkut petugas dan atau dibuang ke TPS
dibagi jumlah rumah tangga pada Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)  Jika BLOK I P.5=1 DAN BLOK VI P.
P24a =1 DAN ATAU BLOK VI P.24b=1
b. Proporsi Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Pengurangan adalah
Jumlah rumah tangga di perkotaan yang sampahnya didaur ulang/ dibuat kompos/ disetor ke
bank sampah/ dibuang ke kali/ dibakar/ ditimbun dan/ atau dibuang sembarangan dibagi jumlah
rumah tangga pada Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Jika BLOK I P.5=1 DAN BLOK VI P. P24c=1 ATAU BLOK VI P. P24d=1 ATAU
BLOK VI P. P24e=1 ATAU BLOK VI P. P24f=1,
ATAU BLOK VI P. P24g=1, ATAU BLOK VI P. P24h=1 ATAU BLOK VI P. P24i =1
c. Proporsi Rumah Tangga dengan sampah domestik perkotaan yang tertangani,adalah Jumlah
rumah tangga di perkotaan yang memiliki akses pengelolaan (pengurangan dan penanganan)
sampah yang baik dibagi jumlah rumah tangga pada Surveilans KAMRT di Puskesmas
tersebut x 100 (satuannya %)  Jika BLOK I P.5=1 DAN BLOK VI
P. P24a =1 DAN ATAU BLOK VI P.24b=1 BLOK VI P. P24c=1 ATAU BLOK VI P.
P24d=1 ATAU BLOK VI P. P24e=1 ATAU BLOK VI P. P24f=1, ATAU BLOK VI P.
P24g=1, ATAU BLOK VI P. P24h=1 ATAU BLOK VI P. P24i =1
Rumus Proporsi Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Penanganan
= X100%
Numerator Jumlah Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Penanganan,
Pengurangan, tertangani sesuiai definisi
22
2. Penanganan limbah rumah tangga
Tabel 30. Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur
Penampunan
Nama Penampungan tertutup
Penampungan di luar Tanpa
di pekarangan/SPAL Total (N)
Puskesmas terbuka di Pekarangan penampungan
(%)
pekarangan (%) (%) (di tanah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur.
Tabel 31. Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan sarana pembuangan air limbah
dari kamar mandi/tempat cuci/dapur berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat
Nama cuci/dapur N
Puskesmas
Sendiri/rumah tangga (%) Bersama/komunal (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
Rumus Proporsi rumah tangga menurut cara pengolahan Sampah jika tidak melakukan pengolahan sampah
= X100%
23
Numerator Jumlah rumah tangga menurut jenis kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur
tersebut jika rumah tangga menjawab BLOK VI P.25=1, 2, 3.
24
E. CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)
1. Kepemilikan Sarana CTPS
Tabel 32. Proporsi rumah tangga menurut ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani, Surveilans KAMRT 2023
Proporsi rumah tangga menurut jenis sarana/fasilitas untuk mencuci tangan (%)
Nama Puskesmas Ada, Wastafel/kran Ada, Wastafel/ kran Ada menggunakan Tidak dizinkan Tidak ada tempat cuci
di dalam rumah (%) di luar rumah (%) ember, kendi, baskom melakukan Observasi tangan (di dalam dan N
atau lainnya (%) (%) di luar rumah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori
ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani dibagi jumlah dibagi rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
DIAMBIL DARI BLOK VII P.27
Rumus Proporsi rumah tangga menurut ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing jenis sarana/fasilitas untuk mencuci tangani
25
Tabel 33. Proporsi rumah tangga yang sarana/fasilitas cuci tangannya dilengkapi
dengan sabun/detergen, air, saluran pembuangan air limbah berdasarkan Puskesmas
di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Sarana/fasilitas cuci tangan (%)
Nama Puskesmas
Sabun atau Air (%) Saluran pembuangan air Total (N)
detergen (%) limbah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga yang memiliki sarana/fasilitas dilengkapi dengan sabun/detergen, air,
saluran pembuangan air limbah adalah jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori
sarana/ fasilitas cuci dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT
di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
a. Sarana/fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan sabun/detergen jika BLOK VII
P.28a=1
b. Sarana/fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan air jika BLOK VII P.28b=1
c. Sarana/fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah
jika BLOK VII P.28c=1
Rumus Proporsi Rumah Tangga yang sarana/fasilitas cuci tangannya dilengkapi dengan sabun dan air
mengalir yang memenuhi syarat kesehatan
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori ketersediaan sarana/fasilitas untuk
mencuci tangani yaitu dilengkapi dengan dengan sabun, air mengalir dan saluran pembuangan
air limbah
2. Kebiasaan Melakukan CTPS

Tabel 34. Proporsi rumah tangga dengan responden memiliki kebiasaan memakai
sabun untuk mencuci tangan berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nama Puskesmas (Responden) memakai sabun untuk mencuci tangan Total
Ya (%) Tidak (%) (N)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga dengan responden memiliki kebiasaan memakai sabun untuk mencuci
tangan adalah jumlah rumah tangga yang respondennya mencuci tangan pakai sabun dan sarana/
fasilitas cuci tangannya dilengkapi dengan dengan sabun, air dibagi jumlah rumah tangga yang
DIAMBIL DARI BLOK VII P.29=1
Rumus Proporsi Rumah Tangga yang sarana/fasilitas cuci tangannya dilengkapi dengan sabun dan air
mengalir yang memenuhi syarat kesehatan
26
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori ketersediaan sarana/fasilitas untuk
mencuci tangani yaitu dilengkapi dengan dengan sabun, air mengalir dan saluran pembuangan
air limbah
27
Tabel 35. Proporsi rumah tangga menurut pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan
pakai sabun berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun (%)
Nama Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Keterangan 1) Sebelum makan 2) Sesudah buang air besar/kecil 3) Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan, 4) Sebelum menyusui 5) Sebelum memberi makan bayi/balita, 6)
Sesudah memegang hewan/unggas 70 Setelah kontak dengan pestisida 8) Setelah keluar rumah 9)Setelah kontak dengan orang lain
Definisi Proporsi rumah tangga pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun adalah jumlah rumah tangga
menurut perilaku atau masing – masing kategori pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %) Pengetahuan ART tentang waktu
penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun Jika BLOK VII P30a-i =1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat anggota rumah tangga biasanya mencuci tangan
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun
28
Tabel 36 Gambaran skor pengetahuan tentang waktu penting yang mengharuskan
melakukan cuci tangan pakai sabun berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Gambaran skor pengetahuan tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan
Nama Puskesmas cuci tangan pakai sabun N
Mean Median Minimum Maksimum
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Gambaran skor pengetahuan tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan
pakai sabun berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …. merupakan gambaran statistik skor
pengetahuan responden untuk sembilan pertanyaan pengetahuan tentang waktu penting
melakukan CTPS
Pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan
pakai sabun Jika BLOK VII P30a-i =1
Rumus a. Mean adalah nilai total skor jawaban benar dari sembilan pertanyaan pengetahuan tentang
waktu penting melakukan CTPS dibagi jumlah sampel dalam Surveilans KAMRT di
Puskesmas tersebut
b. Median adalah nilai tengah dari total skor jawaban benar dari semua sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
c. Minimum adalah nilai terendah dari total skor jawaban benar dari semua sampel dalam
d. Maksimum adalah nilai tertinggi dari total skor jawaban benar dari semua sampel dalam
F. RIWAYAT WATER BORNE DISEASES

1. Diare
Tabel 37. Proporsi rumah tangga menurut riwayat ART yang mengalami diare berdasarkan
diagnosis dan gejala dalam 1 bulan terakhir dan pengobatan dengan oralit per Puskesmas, Surveilans
KAMRT 2023
Riwayat ART yang mengalami diare dalam 1 bulan terakhir Pemberian
Nama
Diagnosis atau Gejala Oralit N
Puskesmas Diagnosis (%) Gejala (%) (%) LGG (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
atau memiliki Gejala diare atau Keduanya, serta diatasi dengan oralit/LGG dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x
100 (satuannya %)
a. Diagnosis adalah ada anggota rumah tangga yang pernah diagnosis menderita Diare oleh
tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) jika BLOK VIII P.31=1
b. Gejala adalah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita buang air besar
lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair jika
29
BLOK VIII P.32=1
c. Diagnosis atau gejala adalah ada anggota rumah tangga yang pernah diagnosis
menderita Diare oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ATAU ada anggota
rumah tangga yang pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan
kotoran/ tinja lembek atau cair yaitu jika BLOK VIII P.31=1 ATAU BLOK VIII
P.32=1
d. Pemberian Oralit LGG adalah jika ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis adat
mengalami gejala DAN diberikan Oralit/LGG yaitu (BLOK VIII P.31=1 ATAU BLOK VIII
P.32=1) DAN BLOK VIII P.33=1
Rumus (a) Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (b) Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya mengalami GEJALA
diare
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (c) Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare ATAU
mengalami GEJALA diare
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (d) Proporsi rumah tangga yang anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis ATAU
mengalami gejala DAN diberikan Oralit/LGG
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator a. Jumlah rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
b. Jumlah rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya mengalami GEJALA
diare
c. Jumlah rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
ATAU mengalami GEJALA diare
d. Jumlah rumah tangga yang anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis ATAU mengalami
gejala DAN diberikan Oralit/LGG
2. Demam Typoid dan Hepatitis A

Tabel 38. Proporsi rumah tangga menurut Riwayat ART yang mengalami Demam Typoid dan
Hepatitis A dalam 12 bulan terakhir berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Riwayat ART yang mengalami demam typoid dan Hepatitis A dalam 12
Nama bulan terakhir N
Puskesmas
Demam typoid (%) Hepatitis A (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi a. Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan) dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
30
Riwayat di diagnosis Demam typoid Jika BLOK VIII P.34=1
b. Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis
sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan) dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
Riwayat di diagnosis sakit liver (Hepatitis A) Jika BLOK VIII P.35=1
Rumus (a) Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis menderita
demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (b) Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/
bidan)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator a. Jumlah rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)
b. Jumlah rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)
G. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM (CUT OF POINT MENGGUNAKAN

PERMENKES NO 2 TAHUN 2023)
1. Kualitas Air siap minum (Point of Use) berdasarkan hasil pemeriksaan Fisik
Kimia dan Mikrobiologis
a. Pemeriksaan Fisik
Tabel 39. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Suhu pada air siap
Rarata suhu Kualitas Fisik (Suhu)
Nama Puskesmas N
udara (0C) *} < Suhu Udara (%) ± 3 0C (%) > + 30C (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
*} Rerata suhu di wilayah Puskesmas
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU
pada air siap minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU pada air siap minum
31
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut dan
dilakukan pengukuran SUHU
Tabel 40. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan TDS pada air siap minum
Kualitas Fisik (TDS)
Nama Puskesmas kurang dari 300 300,1-600 600,1-900 > 900 N
ppm (%) ppm (%) ppm(%) ppm(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada air siap
minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada air siap minum
Tabel 41. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik kekeruhan pada air
siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Kualitas Fisik kekeruhan
Nama Puskesmas N
< 3 NTU (%) ≥ 3 NTU (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada air siap minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KEKERUHAN
pada air siap minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KEKERUHAN pada
air siap minum
32
Tabel 42. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik warna pada air siap
Nama Puskesmas N
≤ 10 TCU (%) >10 TCU (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA
pada air siap minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA pada air siap
minum
Tabel 43. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik bau pada air siap
Nama Puskesmas N
Berbau (%) Tidak berbau (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU pada air siap
minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT
di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU pada air siap
minum
b. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan kimia meliputi pH, Nitrat (sebagai NO3) (terlarut), Nitrit (sebagai NO2) (terlarut), Kromium valensi 6
(Cr6+) (terlarut), Besi (Fe) (terlarut), Mangan (Mn) (terlarut), Sisa khlor (terlarut), Arsen (As) (terlarut), Kadmium
(Cd) (terlarut), Timbal (Pb) (terlarut), Flouride (F) (terlarut), Aluminium (Al) (terlarut
33
Tabel 44. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan keasaman (pH) pada air
Kualitas Kimia pH
Nama Puskesmas N
< 6,5 (%) 6,5-8,5 (%) >8,5 (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada air siap minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan keasaman (pH)
pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan keasaman (pH)pada
air siap minum
Tabel 45. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrat (sebagai NO3)
(terlarut) pada air siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nitrat (sebagai NO3) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 20 mg/L >20 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi v Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada air
siap minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada air
siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRAT (sebagai NO3)
(terlarut)pada air siap minum
34
Tabel 46. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrit (sebagai NO2)
Nitrit (sebagai NO2) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 3 mg/L >3 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada air
siap minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada air
siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRIT (sebagai NO2)
Tabel 47. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kromium valensi 6
(Cr6+) (terlarut) pada air siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L >0,01 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut)
pada air siap minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+)
(terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KROMIUM VALENSI
6 (Cr6+) (terlarut)pada air siap minum
35
Tabel 48. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Besi (Fe) (terlarut)
pada air siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Besi (Fe) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L >0,2 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada air siap minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI
(Fe) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI (Fe)
Tabel 49. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Mangan (Mn) (terlarut)
KAMRT 2023
Mangan (Mn) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,1 mg/L >0,1 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada air siap
minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan MANGAN (Mn) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan MANGAN (Mn)
36
Tabel 50. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Sisa khlor (terlarut)
KAMRT 2023
Sisa khlor (terlarut)
Nama Puskesmas ≤ 0,2 mg/L 0,2-0,5 mg/L (%) >0,5 mg/L N
(%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada air siap minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan SISA KHLOR (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SISA KHLOR
Tabel 51. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Arsen (As) (terlarut)
KAMRT 2023
Arsen (As) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (As) (terlarut) pada air siap minum
pemeriksaan ARSEN (AS) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (As) (terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ARSEN (As)
37
Tabel 52. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kadmium (Cd)
Kadmium (Cd) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,003 mg/L (%) >0,003 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada air siap
minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
KADMIUM (Cd) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga
yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada air siap
minum=
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KADMIUM (Cd)
Tabel 53. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Timbal (Pb) (terlarut)
KAMRT 2023
Timbal (Pb) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 1,5 mg/L (%) >1,5 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada air siap minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TIMBAL
(Pb) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TIMBAL (Pb)
38
Tabel 54. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Flouride (F) (terlarut)
KAMRT 2023
Flouride (F) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada air siap
pemeriksaan FLOURIDE (F) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan FLOURIDE (F)
Tabel 55. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Aluminium (Al)
Aluminium (Al) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L (%) >0,2 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada air siap
pemeriksaan ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada air siap
minum
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ALUMINIUM (Al)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
39
c. Pemeriksaan Mikrobiologis
Tabel 56. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Escherichia coli
KAMRT 2023
Escherichia Coli
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada air siap
pemeriksaan ESCHERICHIA COLI pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada air siap
minum
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ESCHERICHIA COLI
pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Tabel 57. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Total Coliform pada air
Total Coliform
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada air siap
TOTAL COLIFORM pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TOTAL COLIFORM
pada air siap minum
40
2. Kualitas Air pada sarana air minum (Point of Accses) berdasarkan hasil
pemeriksaan Fisik Kimia dan Mikrobiologis
a. Pemeriksaan Fisik
Tabel 58. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Suhu pada sarana air
Rarata suhu Kualitas Fisik (Suhu)
Nama Puskesmas N
udara (0C) *} < Suhu Udara (%) ± 3 0C (%) > + 30C (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
*} Rerata suhu di wilayah Puskesmas
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada sarana air minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU pada sarana air
minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU pada sarana air
minum
Tabel 59. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan TDS pada sarana air
Kualitas Fisik (TDS)
Nama Puskesmas kurang dari 300 300,1-600 600,1-900 > 900 N
ppm (%) ppm (%) ppm(%) ppm(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada sarana air minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada sarana air
minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada sarana air
minum
41
Tabel 60. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik kekeruhan pada
sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT
2023
Nama Puskesmas N
< 3 NTU (%) ≥ 3 NTU (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada sarana air minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
KEKERUHAN pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KEKERUHAN pada
sarana air minum
Tabel 61. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik warna pada sarana
air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas N
≤ 10 TCU (%) >10 TCU(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada sarana air minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA pada
sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA pada sarana air
minum
42
Tabel 62. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik bau pada sarana air
Nama Puskesmas N
Berbau (%) Tidak berbau(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada sarana air minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU
pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU pada sarana air
minum
b. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan Kimia terdiri dari pemeriksaan pH, Nitrat (sebagai NO 3) (terlarut), Nitrit (sebagai NO2) (terlarut),
Kromium valensi 6 (Cr6+) (terlarut), Besi (Fe) (terlarut), Mangan (Mn) (terlarut), Sisa khlor (terlarut), Arsen (As)
(terlarut), Kadmium (Cd) (terlarut), Timbal (Pb) (terlarut), Flouride (F) (terlarut), Aluminium (Al) (terlarut
Tabel 63. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan keasaman (pH) pada
2023
Kualitas Kimia pH
Nama Puskesmas N
< 6,5 (%) 6,5-8,5 (%) >8,5 (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada sarana air minum
pemeriksaan keasaman (pH) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan keasaman (pH)pada
sarana air minum
43
Tabel 64. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrat (sebagai NO3)
(terlarut) pada sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nitrat (sebagai NO3) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 20 mg/L >20 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada
sarana air minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada sarana air minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRAT (sebagai NO3)
(terlarut)pada sarana air minum
Tabel 65. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrit (sebagai NO2)
Nama Puskesmas N
≤ 3 mg/L >3 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada
pemeriksaan NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada sarana air minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRIT (sebagai NO2)
44
Tabel 66. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kromium valensi 6
(Cr6+) (terlarut) pada sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota
…., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L >0,01 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut)
pada sarana air minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut) pada sarana air
minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+)
(terlarut) pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KROMIUM VALENSI
6 (Cr6+) (terlarut)pada sarana air minum
Tabel 67. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Besi (Fe) (terlarut)
pada sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Besi (Fe) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L >0,2 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada sarana air minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI
(Fe) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI (Fe)
45
Tabel 68. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Mangan (Mn) (terlarut)
KAMRT 2023
Mangan (Mn) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,1 mg/L >0,1 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada sarana air
MANGAN (Mn) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada sarana
air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan MANGAN (Mn)
Tabel 69. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Sisa khlor (terlarut)
KAMRT 2023
Sisa khlor (terlarut)
Nama Puskesmas ≤ 0,2 mg/L 0,2-0,5 mg/L (%) >0,5 mg/L N
(%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada sarana air
pemeriksaan SISA KHLOR (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada saraba air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
46
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SISA KHLOR
Tabel 70. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Arsen (As) (terlarut)
KAMRT 2023
Arsen (As) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (AS) (terlarut) pada sarana air minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ARSEN
(AS) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (AS) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ARSEN (AS)
Tabel 71. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kadmium (Cd)
Kadmium (Cd) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,003 mg/L (%) >0,003 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada sarana air
KADMIUM (Cd) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KADMIUM (Cd)
47
Tabel 72. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Timbal (Pb) (terlarut)
KAMRT 2023
Timbal (Pb) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 1,5 mg/L (%) >1,5 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada sarana air
TIMBAL (Pb) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TIMBAL (Pb)
Tabel 73. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Flouride (F) (terlarut)
KAMRT 2023
Flouride (F) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada sarana air
FLOURIDE (F) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan FLOURIDE (F)
48
tersebut
Tabel 74. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Aluminium (Al)
Aluminium (Al) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L (%) >0,2 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada
pemeriksaan ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ALUMINIUM (Al)
c. Pemeriksaan Mikrobiologis
Tabel 75. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Escherichia coli
KAMRT 2023
Escherichia coli
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada
pemeriksaan ESCHERICHIA COLI pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
49
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ESCHERICHIA COLI
pada sarana air minum
Tabel 76. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Total Coliform pada
2023
Total Coliform
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada sarana air
TOTAL COLIFORM pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada sarana
air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TOTAL
COLIFORM pada sarana air minum
H. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)

1. IKL pada SAM perpipaan-sambungan rumah (PP-SR)
Tabel 77. Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada
perpipaan-sambungan rumah (PP-SR) berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Tingkat Risiko
Nama Puskesmas Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi N
(0-2) (%) (3-5) (%) (6-9) (%) (10-11) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada perpipaan-
sambungan rumah (PP-SR) adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing
kategori tingkat risiko pencemaran SAM perpipaan- sambungan rumah (PP-SR
dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada perpipaan-
50
sambungan rumah (PP-SR) sesuai tingkat risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada perpipaan-
sambungan rumah (PP-SR)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko

pencemaran SAM perpipaan-sambungan rumah (PP-SR)
Puskesmas tersebut
2. IKL pada SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air
Tabel 78. Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM
peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air berdasarkan Puskesmas
di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas Tingkat Risiko Pencemaran SAM

Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi N
(0-4) (%) (5-9) (%) (10-14) (%) (15-17) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada
peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air adalah jumlah
rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran
SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant
umum/terminal air dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %) Jumlah dan
kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada peripipaan-
keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air sesuai tingkat
risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada
peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%

pencemaran SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant
umum/terminal air
Puskesmas tersebut
3. IKL pada SAM sumur gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT)

sumur gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) berdasarkan Puskesmas di
51
(0-2) (%) (3-5) (%) (6-9) (%) (10-11) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur
gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran SAM sumur gali
dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) dibagi jumlah rumah tangga yang
menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada sumur gali
dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) sesuai tingkat risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur gali
dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%

pencemaran SAM sumur gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT)
Puskesmas tersebut
4. IKL pada SAM sumur gali
sumur gali berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023

(0-2) (%) (3-4) (%) (5-6) (%) (7-8) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur
gali adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko
pencemaran SAM sumur gali dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel
dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada sumur gali
sesuai tingkat risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur gali
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%

pencemaran SAM sumur gali
52
Puskesmas tersebut
5. IKL pada SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA) berdasarkan Puskesmas di

(0-2) (%) (3-5) (%) (6-8) (%) (9-11) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran SAM Penampungan
Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada Penampungan
Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA) sesuai tingkat risiko
Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran
SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
Puskesmas tersebut
6. IKL pada SAM pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)
pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH) berdasarkan Puskesmas di

(0-3) (%) (4-6) (%) (7-9) (%) (10-13) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
53
Kabupaten A
Pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran SAM Pengumpulan
dan penyimpanan air hujan (PPAH)dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada Pengumpulan
dan penyimpanan air hujan (PPAH) sesuai tingkat risiko
Pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran
SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
Puskesmas tersebut
54

Edit Panduan Kamrt 2023 - 160523

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit Panduan Kamrt 2023 - 160523

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AMPIRAN 2.

KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

4 Nama Puskesmas 🗌🗌🗌

11 NIK Kepala Keluarga 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌

1 Nama Responden ………………………………….

1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

4. TAHUN BERDIRI SAM :

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

□ > 18 jam per hari

1. NAMA PENGELOLA SAM :

18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

□ TIDAK ADA TARIF

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

TID UPAYA YAN

Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

TID UPAYA YANG

Total Risiko : …../11 atau

Desain Penampungan Mata Air

TID UPAYA YANG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Responden/ Kepala Keluarga

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

No.telepon Pengumpul Tanggal

b. Suhu sampel , OC Suhu udara ± 3

7 Bau *) Tidak berbau

9 Nitrat (NO3) , mg/L 20

10 Nitrit (NO2) , mg/L 3

11 Kromium valensi 6 (Cr6+) , mg/L 0,01

12 Besi (Fe) (terlarut) , mg/L 0.2

13 Mangan (Mn) , mg/L 0.1

16 Kadmium (Cd) , mg/L 0.003

17 Timbal (Pb) , mg/L 0.01

18 Flouride (F) , mg/L 1.5

19 Aluminium (Al) , mg/L 0.2

Keterangan Hasil Pengujian

2 Total Coliform CFU/100ml 0

b. Suhu , OC Suhu udara ± 3

4 Total Dissolve Solid mg/L <300

5 Kekeruhan NTU <3

7 Bau *) Tidak berbau

9 Nitrat (NO3) , mg/L 20

10 Nitrit (NO2) , mg/L 3

11 Kromium valensi 6 (Cr6+) , mg/L 0,01

12 Besi (Fe) (terlarut) , mg/L 0.2

13 Mangan (Mn) , mg/L 0.1

16 Kadmium (Cd) , mg/L 0.003

17 Timbal (Pb) , mg/L 0.01

18 Flouride (F) , mg/L 1.5

19 Aluminium (Al) , mg/L 0.2