NO NAMA FASKES ALAMAT NO TELP

1 2 3 4

keterangan
1 Di isi nomer
2 Nama puskesmasnya
3 Alamat lengkap puskesmas
4 Nomer telp/no HP/WA khusus puskesmas
5 Diambil dari google maps
KOORDINAT
5
 NO NIK NO. RM
1 2 3

keterangan
1 Nomer berurutan
2 NIK pasien
3 No RM personal pasien
4 Nama lengkap pasien
5 Dd/mm/yy (tanggal/bulan/tahun)
6 L/P
7 jln. No, RT/RW sesuai KTP pasien
8 Provinsi sesuai KTP pasien
9 Kota/Kab sesuai KTP pasien
10 Kecamatan sesuai KTP pasien
11 Desa/kel Sesuai KTP
12 PNS/pegawai swasta/wiraswasta/tidak bekerja/lain-lain
13 Gmail pasien aktif. Kosongkan jika tidak memiliki gmail
14 Nomer HP/WA pasien
15 Umum,BPJS, dan asuransi lain-lain
16 Nomor Asuransi yang dimiliki pasien
 REKAPITUL

NAMA TANGGAL LAHIR KELAMIN

4 5 6
 REKAPITULASI PESERTA TERDAFTAR

ALAMAT PROPINSI KOTA/KABUPATEN

7 8 9
KECAMATAN DESA/KELURAHAN PEKERJAAN
10 11 12
EMAIL NO TELP ASURANSI NO ASURANSI
13 14 15 16
 NAMA POLI INSTALASI
Umum Rawat Jalan
Gigi Rawat Jalan
Poned Rawat Inap
.. ..

ket NAMA NAMA POLI YANG ADA DI PUSKESMASNYA MASING MASING

 Master Karyawan

REKAPITULASI TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

KET :
APABILA DEPARTEMEN BELUM ADA, SILAHKAN DITAMBAHKAN DAN JIKA TIDAK ADA BISA DI KOSONGKAN SAJA
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4 5 6
NO DEPARTEMEN NAMA KELAMIN NIK NIP/NRP
1 Dokter Umum
2 Dokter Umum
3 Dokter Umum
4 Dokter Gigi
5 Dokter Gigi
6 Dokter Gigi
7 Perawat Gigi
8 Bidan
9 Bidan
10 Bidan
11 Bidan
12 Bidan
13 Bidan
14 Bidan
15 Perawat
16 Perawat
17 Perawat
18 Perawat
19 Analis
20 Asisten Apoteker
21 Administrasi Umum
22 Gizi
23 Sanitarian
24 Administrasi Umum
25 Administrasi Umum
26 Administrasi Umum
27 Pengelola Data
28 Farmasi
29 Penata Laporan Keuangan
30 Pengelola Data
31 Pengelola Data
32 Pengelola Data
33 Administrasi Umum
34 Perawat
35 Pengelola Data

Page 9
 Master Karyawan
36 Pengelola Data
37 Bidan

Page 10
 Master Karyawan

KOSONGKAN SAJA

7
JABATAN
ket
1 Nomor Berurutan
Dokter
2 umum,gigi,perawat,bidan,administrasi,
dll.
3 Nama pegawai lengkap
4 L/P
5 NIK Pegawai
6 NIP/NRP Pegawai. Dikosongkan jika belum
memiliki
7 Jabatan pegawai di puskesmas

Page 11
Master Karyawan

Page 12
 REKAPITULASI DATA OBAT
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4
SUMBER
NO NAMA OBAT SATUAN
DANA
1 KET Diisi oleh dinkes
2 1 Nomer berurutan
4 2 Nama obat lengkap dengan dosisnya
5 3 Kapsul/tablet/kaplet/syrup dll.
6 4 APBD/APBN/JKN dll
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
 89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
 REKAPITULASI DATA
TINDAKAN MEDIS

1 2 3
NO NAMA TINDAKAN TARIF
1
2 KET Diisi oleh dinkes
3 1 Nomer berurutan
4 2 Nama tindakan lengkap
5 3 Tarif sesuai perbup/perda
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM

1 2 3 4 5 6
Nilai
NO GROUP Item Pemeriksaan Satuan Tarif (Rp)
Normal
1
2 DARAH RUTIN KET Diisi oleh dinkes
3 DARAH RUTIN 1 Nomor berurutan
4 DARAH RUTIN 2 Disesuaikan dengan data ya
5 DARAH RUTIN 3 Item lengkap pemeriksaan
6 DARAH RUTIN 4 Nilai rujukan
7 DARAH RUTIN 5 mg,ml,mg/L, dll
8 DARAH RUTIN 6 Disesuaikan dengan perbup
9 DARAH RUTIN
10 DARAH RUTIN
11 DARAH RUTIN
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Diisi oleh dinkes
Nomor berurutan
Disesuaikan dengan data yang dimiliki dinkes
Item lengkap pemeriksaan
Nilai rujukan
mg,ml,mg/L, dll
Disesuaikan dengan perbup/perda