1 2 3 4

NO NAMA FASKES ALAMAT NO TELP

1 Puskesmas Beji Jl. Abcd 9875

Di isi nomer
Nama puskesmasnya
Alamat lengkap puskesmas
Nomer telp/no HP/WA khusus puskesmas
Diambil dari google maps

keterangan
1
2
3
4
5
 5
KOORDINAT
 1 2 3
NO NIK NO. RM

keterangan
1 Nomer berurutan
2 NIK pasien
3 No RM personal pasien
4 Nama lengkap pasien
5 Dd/mm/yy (tanggal/bulan/tahun)
6 L/P
7 jln. No, RT/RW sesuai KTP pasien
8 Provinsi sesuai KTP pasien
9 Kota/Kab sesuai KTP pasien
10 Kecamatan sesuai KTP pasien
11 Desa/kel Sesuai KTP
12 PNS/pegawai swasta/wiraswasta/tidak bekerja/lain-lain
13 Gmail pasien aktif. Kosongkan jika tidak memiliki gmail
14 Nomer HP/WA pasien
15 Umum,BPJS, dan asuransi lain-lain
16 Nomor Asuransi yang dimiliki pasien
 REKAPITUL

4 5 6
NAMA TANGGAL LAHIR KELAMIN
 REKAPITULASI PESERTA TERDAFTAR

7 8 9
ALAMAT PROPINSI KOTA/KABUPATEN
 10 11 12
KECAMATAN DESA/KELURAHAN PEKERJAAN
 13 14 15 16
EMAIL NO TELP ASURANSI NO ASURANSI
 NAMA POLI INSTALASI
Poli Umum Rawat Jalan
Poli Gigi Rawat Jalan
Poned Rawat Inap
.. ..

ket NAMA NAMA POLI YANG ADA DI PUSKESMASNYA MASING MASING

 Master Karyawan

REKAPITULASI TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

KET :
APABILA DEPARTEMEN BELUM ADA, SILAHKAN DITAMBAHKAN DAN JIKA TIDAK ADA BISA DI KOSONGKAN SAJA
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4 5
NO DEPARTEMEN NAMA JENIS KELAMIN NIK
1 Dokter Umum
2 Dokter Umum
3 Dokter Umum
4 Dokter Gigi
5 Dokter Gigi
6 Dokter Gigi
7 Perawat Gigi
8 Bidan
9 Bidan
10 Bidan
11 Bidan
12 Bidan
13 Bidan
14 Bidan
15 Perawat
16 Perawat
17 Perawat
18 Perawat
19 Analis
20 Asisten Apoteker
21 Administrasi Umum
22 Gizi
23 Sanitarian
24 Administrasi Umum
25 Administrasi Umum
26 Administrasi Umum
27 Pengelola Data
28 Farmasi
29 Penata Laporan Keuangan
30 Pengelola Data
31 Pengelola Data
32 Pengelola Data
33 Administrasi Umum
34 Perawat

Page 9
 Master Karyawan
35 Pengelola Data
36 Pengelola Data
37 Bidan

Page 10
 Master Karyawan

MEDIS

SA DI KOSONGKAN SAJA

6 7
NIP/NRP JABATAN
ket
1 Nomor Berurutan
Dokter
2 umum,gigi,perawat,bidan,administrasi,
dll.
3 Nama pegawai lengkap
4 L/P
5 NIK Pegawai
6 NIP/NRP Pegawai. Dikosongkan jika belum
memiliki
7 Jabatan pegawai di puskesmas

Page 11
Master Karyawan

Page 12
REKAPITULASI DATA OBAT
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4
NO NAMA OBATSATUAN
SUMBER DANA
1 KET Diisi oleh dinkes
2 1 Nomer berurutan
4 2 Nama obat lengkap dengan dosisnya
5 3 Kapsul/tablet/kaplet/syrup dll.
6 4 APBD/APBN/JKN dll
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
REKAPITULASI DATA TINDAKAN
MEDIS

1 2 3
NO NAMA TINDAKAN TARIF
1
2 KET Diisi oleh dinkes
3 1 Nomer berurutan
4 2 Nama tindakan lengkap
5 3 Tarif sesuai perbup/perda
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM

1 2 3 4 5 6
Nilai
NO GROUP Item Pemeriksaan Satuan Tarif (Rp)
Normal
1
2 DARAH RUTIN
3 DARAH RUTIN
4 DARAH RUTIN
5 DARAH RUTIN
6 DARAH RUTIN
7 DARAH RUTIN
8 DARAH RUTIN
9 DARAH RUTIN
10 DARAH RUTIN
11 DARAH RUTIN
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
KET
1 Nomor berurutan
2 Disesuaikan dengan data yang dimiliki dinkes
3 Item lengkap pemeriksaan
4 Nilai rujukan
5 mg,ml,mg/L, dll
6 Disesuaikan dengan perbup/perda
NO UNIT KERJA KODE FASKES NAMA FASKES JENIS CONS ID
1 PRODUCTION
* Jika tidak memiliki SIMRS / pengajuan ConsID Integrasi antara INACBG (E-Klaim) dengan VClaim diisi dengan "-"
* Jika pengembang sistem adalah ITRS diisi dengan "Internal", dan apabila menggunakan Vendor diisi dengan Nama Vendor
 WS CONSID SECRETKEY
PCARE
i dengan Nama Vendor
USER KEY