LAPORAN HASIL PELAYAN

BULAN :
NAMA KLINIK/ DPS :

NO NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK ALAMAT

1 2 3 4 5
1

5
N HASIL PELAYANAN

DIAGNOSA SESUAI PENGELOMPOKAN PROGRAM

PTM
ISPA DIARE INDRA KES. JIWA KUSTA TBC LAINNYA
DIAGNOSA VITAL SIGN
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Bandung, ........................2021

Penanggung jawab Klinik/ DPS

TERAPI

15
 TATA CARA PENGISIAN
KOLOM KETERANGAN
1 No urut pasien
2 Nama lengkap
3 Tanggal lahir/umur
4 Nomor Induk Kependudukan
5 Alamat ( nama desa RT/RW)
6 diisi diagnosa
7 diisi diagnosa
8 diisi diagnosa
9 Berat badan, tekanan darah,lingkar perut
10 diisi diagnosa
11 diisi diagnosa
12 diisi diagnosa
13 diisi diagnosa
14 diisi diagnosa
15 obat yang di berikan