Form (Buku) Pendaftaran Pasien

HARI/TGL NO NAMA L/P UMUR NO. ALAMAT DIAGNOSA

PASIEN ANGGOTA
 Form Rekam Medik Rawat Jalan Umum
No. Peserta :
Nama Pasien : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Agama :
Nama KK : Pekerjaan :

NO TGL ANAMNESIS/ DIAGNOSTIK TERAPI PARAF &

PEMERIKSAAN NAMA DOKTER
 Form Pemakaian Obat

LAPORAN PEMAKAIAN OBAT

Pemakaian
Nama Obat

Paracetamol
syrup

SF

Demacolin
 Form/Lap. Absensi Dokter
Bulan…………

NO HARI/TGL NAMA DOKTER PARAF KTRGN

DOKTER PENGGANTI
 Form/Buku Anggota Poskestren
TGL N NO. Nama KK NAMA L/P TEMPAT/ POSISI ALAMAT KET
DITERIMA O Anggota LENGKAP TGL LAHIR DLM
KLRGA
1. Daftar Hadir Praktek Dokter Jaga

Bulan :
Tanggal
No. Nama Dokter Dokter Pengganti Paraf Ketera ngan
Praktek

………………., ……………….2017

Pengurus Harian

(Nama Lengkap)
2 & 3. Laporan Jumlah Penyakit Terbanyak Dan Jumlah Kunjungan
Bulan………………..

Tanggal Praktek Dokter Jumlah

No. Jenis Penyakit Diagnosa
(pasien)

1 ISPA

2 Hipertensi

3 Diare

Jumlah kunjungan

…………..,…………………….2017

Pengurus Harian

(Nama Lengkap)
4. Laporan Kasus Rujukan

Bulan :

Jenis
Umur
No. Nama Pasien Kelamin Diagnosa RS. Rujukan
(thn)
(L/P)

………………..,……………………….2017

Pengurus Harian

(Nama Lengkap)
5. Laporan Pemakaian Obat (Optional)
Bulan :
No. Nama Obat Jumlah No. Nama Obat Jumlah

……………….,……………………2017

Pengurus Harian

(Nama Lengkap)
6. Laporan Pertumbuhan Anggota Baru
Bulan……………….

NO NAMA KK ALAMAT NO. JLH KTRGN

ANGGOTA ANGGOTA

…………..,………………2017
Pengurus Harian

(Nama Lengkap)