KUESIONER GIZI
Nama Pesantren
Alamat
Kelas
Tanggal
Jam
:
:
:
:
1. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.
2. Berilah tanda silang ( ) pada kolom kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
yang tepat dari Saudara.
3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silakan bertanya.
A. Data Demografi
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Etnis
:
:
:
:
Tahun
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. Islam
2. Kristen
3.Hindu
1.Batak
2. Jawa
3.Minang
5. Lain-lain ................
4.Budha
4.Cina
A. PENGETAHUAN
No
Pertanyaan
.
1.
Setuju
A
Asupan gizi bukan merupakan kebutuhan penting
dalam
membantu
proses
pertumbuhan
dan
2.
perkembangan tubuh
Nasi, jagung, singkong, kentang, roti, dan ubi
3.
merupakan sumber lemak
Ikan, susu, telur, daging, tempe, dan tahu merupakan
4.
sumber protein
Sarapan setiap pagi sebelum berangkat sekolah
5.
penting untuk kesehatan
Konsumsi makanan terlalu banyak dapat menyebabkan
6.
7.
obesitas / kegemukan
Jajan sembarangan dapat membahayakan kesehatan
Jajanan yang sehat rasanya terlalu manis dan berwarna
8.
mencolok
Jajanan yang mengandung boraks terasa
9.
seperti pada bakso dan somay
Mencuci tangan sebelum makan menggunakan sabun
10.
dan air mengalir
Lalat, semut dan kecoa dapat membawa virus dan
bakteri penyakit
kenyal
Tdk
Jawaban
Setuju
B
1 atau 2
B. SIKAP
Setuju
No
Pertanyaan
Sekali
A
1.
Sebelum berangkat ke sekolah
2.
tidak perlu sarapan.
Sebelum mengonsumsi
jajanan
tidak perlu mencuci tangan terlebih
3.
dahulu.
Jajanan yang baik adalah jajanan
yang rasanya enak dan warnanya
4.
menarik.
Jajanan yang warnanya menyolok
tidak
5.
mengandung bahan kimia.
Jajanan
tidak
perlu
dibungkus/dikemas
6.
dengan baik.
Membawa bekal makanan dari
rumah lebih baik dibandingkan
7.
jajanan di sekolah
Jajanan yang dihinggapi lalat tidak
8.
boleh dikonsumsi.
Sebelum mengkonsumsi jajanan
perlu membaca label dan tanggal
kadaluwarsa
9.
pada
kemasan
makanan.
Jajanan di pinggir jalan yang
terkena
asap
kendaraan
boleh
10.
dikonsumsi
Jajanan yang terbuka boleh diambil
11.
dengan tangan secara langsung
Jajanan yang dijual dekat selokan
atau
tumpukan
sampah
adalah
Setuju
B
Tidak
Setuju
C
Sangat
Tidak
Setuju
D
Jawaban
jajanan yang tidak sehat