Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
No.Telepon :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Petunjuk Pengisian :
Baca dan pahami dengan baik setiap pertnyaan di bawah ini
Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar
Keterangan :
SL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak pernah
DAFTAR PERNYATAAN
No Pernyataan SL SR KD TP
1. Saya mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
Saya mengkonsumsi lauk hewani seperti : daging ayam,
2.
daging kambing, daging sapi setiap hari
Saya mengkonsumsi lauk nabati seperti : tahu, tempe
3.
setiap hari