Lampiran 6.
Form SQ-FFQ Asupan Lemak dan Serat
No. Urut : .........................................
Nama Responden : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Ukuran Lingkar Pinggang : ........... cm
Ukuran Lingkar Pinggul : ........... cm
RLPP : .........................................
Tanggal Wawancara : .........................................
Nama Jumlah Konsumsi
No Bahan Harian Mingguan Bulanan URT Gram Rata-rata
Makanan per hari
(1x) (1-6 x) (1-3 x)
1 Minyak
kacang tanah
2 Minyak kelapa
sawit
3 Minyak kelapa
4 Daging ayam
5 Daging sapi
6 Hati sapi
7 Telur ayam
8 Telur bebek
9 Ikan segar
10 Tahu
11 Tempe kedelai
murni
12 Mentega
13 Margarin
14 Coklat manis,
batang
15 Keju
Nama Jumlah Konsumsi
No Bahan Harian Mingguan Bulanan URT Gram Rata-
Makanan rata per
(1x) (1-6x) (1-3x) hari
16 Susu kental
manis
17 Susu sapi
segar
18 Tepung
susu
19 Tepung
susu skim
20 Biskuit
21 Roti putih
22 Alpukat
23 Durian
24 Kacang
tanah
25 Kacang
kedelai
26 Jagung
kuning
27 Mie kering
28 Kacang
almond
29 Kacang
mete
30 Kacang
merah
31 Kacang
hijau
32 Kacang
polong
33 Kacang
putih
34 Beras
merah
35 Roti
gandum
36 Oat
37 Brokoli
Nama Jumlah Konsumsi
No Bahan Harian Mingguan Bulanan URT Gram Rata-
Makanan rata per
(1x) (1-6x) (1-3x) hari
38 Wortel
39 Sawi Hijau
40 Bayam
41 Lobak
Hijau
42 Kangkung
43 Daun
Pepaya
44 Jamur
45 Kentang
46 Kentang
kecil
47 Kacang
Panjang
48 Kembang
kol
49 Buncis
50 Daun
singkong
51 Timun
52 Wortel
53 Sawi Hijau
54 Bayam
55 Lobak
Hijau
56 Kangkung
57 Daun
Pepaya
58 Jamur
Nama Jumlah Konsumsi
No Bahan Harian Mingguan Bulanan URT Gram Rata-
Makanan rata per
(1x) (1-6x) (1-3x) hari
59 Pisang
60 Apel
61 Pir
62 Kiwi
63 Jeruk
64 Tomat
65 Pepaya
66 Jambu biji
merah
67 Mangga
68 Sawo
69 Anggur
70 Strawbery
71 Lemon