PENGISIAN REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen :

No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1-2

UPTD Puskesmas drg. Siti Januarsih

Medokan Ayu NIP. 19590101 198512 2 003

Suatu kegiatan penulisan/pencatatan identitas pasien meliputi nomer indeks

rekam medis, nama pasien, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin, nama
1. Pengertian
kepala keluarga, pekerjaan di status rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pengisian Rekam Medis

3. Kebijakan Surat Penetapan Kapusk no………………tentang ..........

4.1. PERMENKES Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis.
4.2. Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam Medis/ Medical
Record), DepKes RI, Januari 1997.
4. Referensi
4.3. Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonsesia Revisi II Depkes RI 2006
4.4. Pengelolaan Rekam Medis Dan Dokumentasi Rekam Medis,
Bambang Sofari, Semarang 2002

5.1 Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien seperti nama pasien,

tanggal lahir, nama kepala keluarga, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
kelurahan, kecamatan, pendidikan, Nomor Identitas Penduduk apabila
pasien membawa KTP dan Kartu jaminan Kesehata serta member
nomor indek
5.2 Dokter/Bidan dan Perwat menanyakan anamnese, tensi, tinggi
badan, berat badan, mengukur suhu badan, nadi, pernafasan (sesuai
5. Prosedur/langkah-
dengan kebutuhan) dikolom pemeriksaan,
langkah
5.3 Dokter/ Bidan dan Perawat menulis keluhan pasien, pemeriksaan
fisik, kode diagnostik dikolom diagnose
5.4 Dokter dan Bidan menulis terapi, jenis obat yang dianjurkan dan total
obat dikolom terapi atau nasehat
5.5 Dokter dan Bidan yang melayani memberi paraf dan nama jelas
 PENGISIAN REKAM MEDIS
SOP No. Dokumen :
Puskesmas Medokan Ayu
No. Revisi : drg. Siti Januarsih
Tanggal : NIP. 19590101 198512 2 003
Terbit
Halaman : …./……

Mulai

mengisi identitas pasien seperti nama pasien, tanggal lahir, nama kepala
keluarga, jenis kelamin, agama, pekerjaan, kelurahan, kecamatan, Kartu rekam
pendidikan, Nomor Identitas Penduduk apabila pasien membawa KTP dan medis dan
Kartu jaminan Kesehatan serta memberIkan nomor indek simpus

Dokter/Bidan dan Perawat menanyakan anamnese, tensi, tinggi badan,

berat badan, mengukur suhu badan, nadi, pernafasan (sesuai dengan Kartu rekam
kebutuhan) dikolom pemeriksaan, medis

6. Diagram alir
Dokter/ Bidan dan Perawat menulis keluhan pasien, pemeriksaan fisik, Kartu rekam
kode diagnostik dikolom diagnose medis

Dokter dan Bidan menulis terapi, jenis obat yang dianjurkan dan total
obat dikolom terapi atau nasehat Kartu rekam
medis

Dokter dan Bidan yang melayani memberi paraf dan nama jelas
Kartu rekam
medis

Seles
ei

7.1 Pendaftaran
7.2 Poli Umum
7.3 Poli Gigi
7.4 Poli KIA-KB
7. Unit terkait
7.5 Poli Psikologi
7.6 Poli Batra
7.7 Poli Lansia
7.8 Poli Gizi

8. Rekaman historis
perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan