PUSKESMAS
TEMPEH
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan ?.
2. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien ?
3. Apakah petugas melakukan anamnesis ?
4. Apakah petugas mencuci tangan ?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ?
6. Apakah petugas mencuci tangan ?
7. Apakah petugas menegakkan diagnosis ?
8. Apakah petugas memberikan terapi dan konseling informasi edukasi ?
9. Apakah petugas melengkapi rekam medis ?
10. Apakah petugas menulis resep dan memberikan kepada pasien ?
11. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk mengambil obat ?
JUMLAH
CR : ........................................%
Lumajang,……………2017
Auditie
Pelaksana / Auditor
(.....................................)
(.....................................)