No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
Unit : .........................................................
Nama Petugas : .........................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas sudah memanggil pasien sesuai dengan
nomor urut?
2. Apakah petugas sudah menulis identitas pasien di buku
register?
3. Apakah petugas sudah melakukan anamnesa kepada pasien?
4. Apakah petugas sudah melakukan pemeriksaan tensi nadi
dan suhu?
5. Apakah petugas sudah melakukan Pemeriksaan fisik?
6. Apakah petugas sudah melakukan pemeriksaan penunjang
bila perlu?
7. Apakah petugas sudah memberikan diagnosa dan tata laksana
terapi ?
8. Apakah petugas sudah melakukan konseling dan edukasi
kepada pasien?
9. Apakah petugas sudah memberikan terapi ?
10. Apakah petugas sudah melakukan rujukan bila perlu?
11. Apakah petugas sudah memberikan resep kepada pasien?
12. Apakah petugas sudah mencatat diagnosa, pemeriksaan fisik
dan terapi ke dalam rekam medis?
13. Apakah pasien dipersilahkan mengambil obat di ruangan
farmasi dan pulang?
JUMLAH
Compliance Rate (CR)
CR: …………………………………………%.
………………………………
(.........................................) (.........................................)