NAMA BADAN USAH

PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Penambahan Peserta

NO NAMA NO KARTU * NIK

1 2 3 4
1 XYZ 0001234567891 1234567891011121

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit), Utk yg belum pernah terdaftar silahkan dikosongkan
4 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
5 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
6 : Tempat Lahir, Cukup Jelas
7 : Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
8 : Jenis Kelamin /Laki-Laki; Perempuan
9 : Alamat, Cukup Jelas
10 : Jabatan, Cukup Jelas
11 : Upah : (Gajipokok + Tunjangan Tetap)
12 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
13 : Nomor HP, Cukup Jelas
14 : Keterangan, Cukup Jelas
 NO KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
5 6 7 8
1234567891011122 CIREBON 1/1/1991 LAKI-LAKI

n dikosongkan
 ALAMAT
Jalan RT RW DESA/KELURAHAN KECAMATAN KOTA/KABUPATEN
9
Jl. Heigh Court Blok C 1 1 Nort Geelong Geelong Melbourne
 JABATAN UPAH FASKES (Puskesmas/Klinik
Pratama/Dokter Keluarga)
10 11 12
Staff 3000000 Puskesmas ABCD
 #contohrekap

No HP KET
13 14
08111111111 Contoh
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Penambahan Anggota Kelg

NO NAMA NIK NO KK

1 2 3 4
1 EFG 1234567891011122 1234567891011122
2 ABC 1234567891011123 1234567891011122

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Tempat Lahir, Cukup Jelas
6 : Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
7 :Alamat, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
9 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
10. Jenis Kelamin (Laki-Laki/Perempuan)
11 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
12 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
13 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
14 : Nomor HP, Cukup Jelas
15 : Keterangan, Cukup Jelas
 ALAMAT
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
Jalan RT RW DESA/KELURAHAN
5 6 7
CIREBON 1/1/1992 Jl. Heigh Court Blok C 1 1 Nort Geelong
CIREBON 1/1/2021 Jl. Heigh Court Blok C 1 1 Nort Geelong
ALAMAT
NO KARTU *HUBUNGAN KELG JENIS KELAMIN
KECAMATAN KOTA/KABUPATEN
7 8 9 10
Geelong Melbourne ISTERI PEREMPUAN
Geelong Melbourne ANAK LAKI-LAKI
 FASKES (Puskesmas/Klinik
NAMA PEKERJANO KARTU PEKERJA Nomor HP
Pratama/Dokter Keluarga)
11 12 13 14
XYZ 0001234567891 Puskesmas ABCD 081111111111
XYZ 0001234567891 Puskesmas ABCD 081111111111
#contohrekap

KET

15

CONTOH
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
JENIS MUTASI CETAK KARTU PESERTA

NO NAMA NIK NO KK NO KARTU *

1 2 3 4 5
1 XYZ 1234567891011121 1234567891011122 0001234567891
2 EFG 1234567891011122 1234567891011122 0001234567892

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
6 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
7 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
9 : Keterangan, Cukup Jelas
 #contohrekap

HUBUNGAN KELG KET

6 9
PESERTA
CONTOH
ISTERI
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Update Data

NO NAMA NIK NO KK
1 2 3 4
1 HIJI 327400000000016 321200000000016
2 TILU 327400000000019 321500000000021

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5: Tempat Lahir, Cukup Jelas
6: Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
7 : Alamat, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
9 : Faslitas Keseahtan TK I terbaru jika perubahan faskes
10 : Jenis Rubah Data diisi dengan
ALAMAT
NAMA
TANGGAL LAHIR
Faskes Tingkat 1
NOMOR HP
JENIS KELAMIN
 TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
Jalan
5 6 7
CIREBON 7/15/1990 LAKI-LAKI Jl. Heigh Court Blok C
CIREBON 2/1/2000 PEREMPUAN Jl. Heigh Court Blok C
 ALAMAT
RT RW DESA/KELURAHAN KECAMATAN
8
1 1 Nort Geelong Geelong
2 2 Nort Geelong Geelong
 #contohrekap

Jenis Rubah
NO KARTU * Faskes Terbaru Nomor HP
KOTA/KABUPATEN Data
9 10 11 12
Melbourne 0001234567895 TANGGAL LAHIR
Melbourne 0001234567896 PUSKESMAS CBA Faskes Tingkat 1