SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap : dr. Adelita Yuli Hapsari

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Juanda
Jabatan : Direktur
No HP/alamat email : 087888416876

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja terhadap sejumlah
karyawan dan sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari
kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)

Kuningan, 28 April 2021

Direktur

dr. Adelita Yuli Hapsari

Nomor : 056/SEK-DIR/RS.J/IV/2021 Kuningan, 28 April 2021
Perihal : Peng Non Aktifan Kepesertaan

Yth. Kepala Cabang

BPJS Kesehatan
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari Rumah Sakit

Juanda Kuningan dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja dengan data
sebagai berikut :

No Penyebab Pemutusan Hubungan Kerja Jumlah

Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri √
4 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial,
dibuktikandenganputusan/aktapengadilanhubungan industrial.
5 PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta
notaris
6 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami
kerugiandibuktikandenganputusankepailitandaripengadilan
7 PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan
tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter

Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen
pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja.
emikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik
selama ini diucapkan terimakasih.
Direktur

dr. Adelita Yuli Hapsari

Tembusan :
Dinas Ketenagakerjaan Wilayah Kuningan
 Lampiran surat Nomor : 056/SEK-DIR/RS.J/IV/2021
Tanggal : 28 – 04 - 2021

Alasan
Terhitung Tanda
Nama Pemutusan
No No JKN NIP NO HP Mulai Tangan
Karyawan Hubungan
Tanggal Pekerja
Kerja
1 AYU 000140355 RSJ1380613 082214783422 Mengundurka 01-Mei-
YULIAWATI 2406 n diri 2021
HIJRIANI

2 RIFAN 00000665 RSJ2251117 081808898666 Mengundurka 01-Mei-

RISMAYAN 74719 n diri 2021
A

Direktur

dr. Adelita Yuli Hapsari