Nomor : 100/PWP-HrdGa/III/2021
Perihal : Permohonan Penonaktifan Peserta Kepersertaan
BPJS Kesehatan
Yth. Kepala Cabang
BPJS Kesehatan
Ditempat
Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. Power Pack Industrial Solution dengan alasan
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :
No Penyebab PHK
1 Meninggal dunia
3 Mengundurkan diri
Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang membuktika
alasan pemutusan hubungan kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini diucapkan terimakasih.
Page 1
PENGAJUAN NON AKTIF
Jumlah pekerja
Plant Manager
Singgih Prasetyo
Page 2
DATA KARYAWAN
Data Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan.
No Nama Karyawan No Kepesertaan JKN KIS No Pegawai No Handphone Alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Terhitung mulai Tanggal Tanda tangan pekerja
Adillah Laura Ayu
1 18008779847 085655740256 Mengundurkan Diri 6-Mar-21
Nastiti
Plant Manager
Singgih Prasetyo
Page 3