PENGAJUAN NON AKTIF

Nomor : 101/PWP-HrdGa/VII/2021 Gresik, 01 Juli 2021

Perihal : Permohonan Penonaktifan Peserta Kepersertaan
BPJS Kesehatan
Yth. Kepala Cabang
BPJS Kesehatan
Ditempat

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. Power Pack Industrial Solution dengan alasan
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah pekerja

1 Meninggal dunia -

2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja -

3 Mengundurkan diri 1

PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial,

4 -
dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan hubungan industrial.

PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta

5 -
notaris
PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian dibuktikan
6 -
dengan putusan kepailitan dari pengadilan
PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan
7 -
tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter

Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang membuktikan
alasan pemutusan hubungan kerja.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini diucapkan terimakasih.

Plant Manager

Singgih Prasetyo

Page 1
 DATA KARYAWAN

Lampiran surat Nomor : 101/PWP-HrdGa/VII/2021

Tanggal : 01 Juli 2021

Data Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan.

No Nama Karyawan No Kepesertaan JKN KIS No Pegawai No Handphone Alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Terhitung mulai Tanggal Tanda tangan pekerja

1 Nurul Huda 1539872706 081330399152 Mengundurkan Diri 30-Jun-21

Plant Manager

Singgih Prasetyo

Page 2