Hal: :Surat Permohonan Pendaftaran Anggota Keluarga Tambahan 1%
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama Karyawan : NIK : Nomor Kartu : Memberikan kuasa kepada : Nama PIC : NIK : NomorTelepon : Untuk penambahan 1% anggota keluarga dengan data sebagai berikut : Nama : NIK : Status : Anakke 4/5/dst/Mertua/Orangtua Faskes