Anda di halaman 1dari 1

Kepada : BPJS Kesehatan Cirebon

Hal: :Surat Permohonan Pendaftaran Anggota Keluarga Tambahan 1%

Yang Bertanda tangan dibawah ini :


Nama Karyawan :
NIK :
Nomor Kartu :
Memberikan kuasa kepada :
Nama PIC :
NIK :
NomorTelepon :
Untuk penambahan 1% anggota keluarga dengan data sebagai berikut :
Nama :
NIK :
Status : Anakke 4/5/dst/Mertua/Orangtua
Faskes

Cirebon, September 2021


TTD TTD

(Nama pimpinan + cap) (Karyawan yg bersangkutan)

Anda mungkin juga menyukai