FORMAT PENCATATAN PELAKSANA

Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins
: Jambi :
Tempat : PKM KP LAUT

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7

1 1507075411090001 HAFIZAH NURUL AZKIYA ARDI P REMAJA 11/14/2009 13

N 2 1507086504820001 MARWIYAH P MASYARAKAT UMUM 4/6/1982 41

3 1507085012820002 MARDIANA P MASYARAKAT UMUM 12/10/1982 40

4 1507085507860003 FITRIANI P MASYARAKAT UMUM 7/15/1986 37

5 1507082512600001 TADANG L LANSIA 12/25/1960 62

6

10

11

12

13

14

15 123

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69
70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85
86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104
105

106
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Cek Pcare No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi

Keterangan
Alamat No. Hp (Contoh:
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis II Dosis I Dosis II

8 9 16 17 18 19 20

RT 23 KP.SINGKEP/ KAMPUNG LA 085269096900 REGULER 202109107J 1/3/2022 1/31/2022

RT 11 TANJUNG SOLOK 082371157469 REGULER 202109107J 1/3/2022 1/31/2022

RT 10 KAMPUNG LAUT TNI 202109152P 1/3/2022 1/31/2022

TANJUNG SOLOK 082269293043 TNI 202109152P 1/3/2022 1/31/2022 TIDAK TERDAFTAR CAPIL

RT 05 KAMPUNG LAUT 082306513230 TNI 202109152P 1/3/2021 1/31/2022

085374098520

085709833359

085840239981

085709833359

085369157882

081279687974
085265151986

081366602869
 LOKASI PEKERJAAN

TIDAK TERDAFTAR CAPIL

 FORMAT PENCATATAN PE

Nama PNama P: Kampung Laut :

KabupaKabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins
Provins
: Jambi :
TempatTempat : PKM KP LAUT

Jenis Umur
No No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

21 21 1507085008920001 TENDRI SAKNA/ DATA TIDAK TERDAFTA P MASYARAKAT UMUM 8/10/1992 31

22 22 1507064605950002 RETNO JIWANTI P MASYARAKAT UMUM 5/6/1995 28

23 23 1507081711060002 FAIZ MUBARAK YUSUF L REMAJA 11/17/2006 16

24 24 1507080107770001 SURYADI L MASYARAKAT UMUM 7/1/1977 46

25 25 1507086210910001 NURSIAH P MASYARAKAT UMUM 10/22/1991 31

26 26 1507084308930004 ANA WIDIA P MASYARAKAT UMUM 8/3/1993 30

27 27 1507084608730001 SILAWATI/DATA TIDAK SESUAI DI DUK P MASYARAKAT UMUM 8/6/1973 50

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp CEK P Care No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi

JL. MUTIARA/ TANJUNG SOLOK 082312458567 TNI 202108124H 202109152P 11/26/2021 1/3/2022

RT 10 MAJELIS HIDAYAH 082244451668 TNI 202109151H 202109152P 12/6/2021 1/3/2022

KAMPUNG LAUT TNI 202109151H 202109152P 11/10/2021 1/3/2022

RT 02 TANJUNG SOLOK 085211001255 TNI 20109151H 202109152P 12/6/2021 1/3/2022

RT 07 TANJUNG SOLOK 082377256072 TNI 202109151H 202109152P 10/22/2021 1/3/2022

RT 14 TANJUNG SOLOK 082270899163 TNI 202109151H 202109152P 12/6/2021 1/3/2022

RT 06 KAMPUNG LAUT 085267933206 TNI 202109152P 1/3/2022

 Keterangan
(Contoh: LOKASI PEKERJAAN
Ditunda/Dirujuk/….)

DATA TIDAK SESUAI

 FORMAT PENCA

Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins
: Jambi :
Tempat : Kantor Desa Majelis Hidayah

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Tanggal Pemberian
Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Komorbid** No. Batch
Imunisasi

Alamat No. Hp Merek Vaksin***

Ada (sebutkan Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Dosis I Dosis II Dosis I
komorbidnya) (centang)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Tanggal Pemberian
Imunisasi
Keterangan
(Contoh: LOKASI PEKERJAAN
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis II

19 20
 FORMAT PE

Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins
: Jambi :
Tempat : PKM KP LAUT

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Komorbid** No. Batch

Alamat No. Hp Merek Vaksin***

Ada (sebutkan Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Dosis I Dosis II
komorbidnya) (centang)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 Tanggal Pemberian
Imunisasi
Keterangan
(Contoh: LOKASI PEKERJAAN
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis II

18 19 20
 DAFTAR NAMA YANG TIDAK BISA DI ENTRI P CARE
TANGGAL
NO NIK NAMA ALAMAT NO. HP DOSIS P Care
VAKSIN

1 12/14/2021 1 TNI
1507081804010001 KHARISMA HADI DARMAWAN RT. 15 TELUK MAJELIS 081632240771
2 12/14/2021 1 TNI
1507101104890001 AHMAD RIDWAN RT. 15 TELUK MAJELIS 081632240771
3 12/14/2021 1 TNI
3212231501070003 RIF'AT SOQI NAWAWI RT. 04 LEMPUYANG, TANJUNG SOLOK 081362430658
4 12/14/2021 1 TNI
1507081002060003 ZIKRI MUHAMMAD ASURA RT. 09 TANJUNG SOLOK 081362430658
5 12/14/2021 1 TNI
1507085901850002 MAILAMAH RT. 09 MAJELIS HIDAYAH 085210293395
6 12/14/2021 1 TNI
1507080709020001 SULAIMAN RT. 09 MAJELIS HIDAYAH 085210293395
7 12/14/2021 1 TNI
1507081207930001 SUPARMAN RT. 09 MAJELIS HIDAYAH 082371121874
8 12/14/2021 1 TNI
1507040503840002 ASNAWI RT. 02 MANUNGGAL MAKMUR 082306993527
9 12/14/2021 1 TNI
1507085809780001 YUNANTI RT. 09 MAJELIS HIDAYAH 085709269843
10 12/14/2021 1 TNI
1507081503790001 M. ABDOL RT. 09 MAJELIS HIDAYAH 085384645138
11 12/14/2021 1 TNI
1404053112770001 JUNAIDI RT. 08 MAJELIS HIDAYAH 085376070452
12 12/14/2021 2 POLRES
1507070711880001 SUHARDI RT 03 SUNGAI ULAR/ KAMPUNG LAUT 082243207029

13 1507080906750002 BACOK RT. 02 KAMPUNG LAUT 082252262194 12/15/2021 1 POLRES

14 1507087010000001 SERYATI RT. 08 KAMPUNG LAUT 085896153999 12/15/2021 1 POLRES

15 1507086701910001 TELUK RT. 05 MAJELIS HIDAYAH 085766858837 12/15/2021 1 POLRES

16 1507081002840003 UMAR WIRA RT. 03 TANJUNG SOLOK 085283065815 12/15/2021 1 POLRES

17 1507080602800001 JUNAIDI RT. 22 KAMPUNG LAUT 082372813772 12/15/2021 1 POLRES

18 1404016707860005 SALMATANG RT. 10 METRO, TANJUNG SOLOK 082350876882 12/15/2021 1 POLRES

19 1507081508940001 EDO RT. 04 KAMPUNG LAUT 085789326945 12/15/2021 1 POLRES

20 1507104202980002 MASNAWATI RT 20 LAGAN ULU 085669457135 12/15/2021 1 POLRES

21 1507080505970001 ANDIKA CRISANDI RT. 08 TANJUNG SOLOK 085896125126 12/15/2021 1 POLRES

22 1507085503670001 SITTI NURHAYATI RT. 01 TANJUNG SOLOK 085214920617 12/15/2021 1 POLRES

23 TETANGGA ANGGI JALIAN RT. 09 KAMPUNG LAUT 12/15/2021 2 POLRES

24 1507084101080005 INDO SENANG RT. 12 TANJUNG SOLOK 082159901964 12/15/2021 2 POLRES

25 1507086009620002 MIAH RT. 03 TANJUNG SOLOK 12/15/2021 2 POLRES

26 1507086210930002 JUMARNI MUARA SABAK ILIR 082278380135 12/15/2021 2 POLRES

27 1507088909000001 GUSTIANI RT. 03 TANJUNG SOLOK 085783053323 12/15/2021 2 POLRES

28 1507081002020001 ALIF RT. 20 KAMPUNG LAUT 082287719233 12/15/2021 2 POLRES

29 1507015406900002 MULIANA S. MAJU, TANJUNG SOLOK 12/15/2021 2 POLRES

30 1507082003980002 ARIS KAMPUNG LAUT 08237159190 12/15/2021 2 POLRES

31 1507085507740016 ANI RT.03 KAMPUNG LAUT 12/15/2021 2 POLRES

32 1507085201890002 HARTI RT 23 KP LAUT 081391529484 12/15/2021 2 POLRES

33 1507029030600003 ABI TIA SENJA RT 23 KP LAUT 081227089733 12/15/2021 2 POLRES

34 1507085403740002 AFSAH RT 04 M HIDAYAH 085764499191 12/15/2021 2 POLRES

35 1507085206750001 INDO JEMMAH RT. 01 TANJUNG SOLOK 082179975153 12/15/2021 2 POLRES

36 NIK tidak ada TAPPA RT. 03 TANJUNG SOLOK 12/15/2021 2 POLRES

37 1507080606060001 RIKO ARDIANSYAH RT. 11 TELUK MAJELIS 085273256628 12/16/2021 1 PKM

38 1507085507730027 WATI RT. 03 TELUK MAJELIS 085283387676 12/16/2021 1 PKM

39 1507012806020001 FIRMANSYAH RT. 06 PULAU BURUNG TELUK MAJELIS 082211454033 12/16/2021 2 PKM

40 1505065404000001 PATRI RT 01 LONDERANG 082122584549 12/17/2021 1 TNI

41 1505081609970004 SAPARUDIN RT 01 LONDERANG 082122584549 12/17/2021 1 TNI

42 140401017830108 TUKIJAN RT 10 KAMPUNG LAUT 12/17/2021 1 TNI

43 1404014107830108 TURINI RT 10 KAMPUNG LAUT 12/17/2021 1 TNI

44 1507081509080010 M. GILANG KAMPUNG LAUT 12/17/2021 2 PKM

45 1507080506730001 M. ARIFIN RT 01 TANJUNG SOLOK 12/17/2021 2 POLRI

46 1507080107360002 PAKI RT 15 KAMPUNG LAUT 081373512039 12/17/2021 2 POLRI

47 140304311273264 AFRIZUL RT 04 M HIDAYAH 12/17/2021 2 POLRI

48 1507082111650001 RAMLI RT 15 KAMPUNG LAUT 12/17/2021 1 TNI

49 1505086304060004 ERRA LATIFATUL ROKHMAH RT. 15 TANJUNG SOLOK 085709286778 12/20/2021 1 PKM

50 1507082311030001 SAMSUDIN RT. 10 KUALA LAGAN 082385244443 12/20/2021 1 PKM

51 1507086110070001 TASYA HERMALITA RT. 15 TANJUNG SOLOK 082328665114 12/20/2021 1 PKM

52 1507085709650001 ANI RT. 04 TANJUNG SOLOK 085783919644 12/22/2021 1 POLRI

53 TNI
1507081002750002 UKANG TANJUNG SOLOK 085789206929 2/10/1975 2
54 1506020609000008 IRPAN PRT 01 TANJUNG SOLOK 082318217783 12/27/2021 1 POLRI

55 1507081511880004 LISDA ANGGRAINI RT 15 TELUK MAJELIS 12/27/2021 1&2 POLRI

56 1507080509640001 SURAJI RT. 08 MAJELIS HIDAYAH 085380615352 12/29/2021 1 POLRI

57 1507065804040001 MASITOH MANUNGGAL MAKMUR 085380615352 12/29/2021 2 POLRI

58

59
60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101
102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122
123

124
I ENTRI P CARE

KET TIDAK BISA ENTRI

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

NIK bisa di tambah sasaran, belum di entri P care

Belum skrinnig dosis 2 masih terbuka

NIK bisa tambah sasaran, belum di Pcare

NIK Sudah didaftarkan sasaran di P Care TNI Kodim 0419 Tanjab, tetapi belum
d entri
NIK sudah entri P Care, tapi nama d KTP TELUK, nama di Dukcapil ERNITA

NIK Sudah didaftarkan sasaran di P Care TNI Kodim 0419 Tanjab, tetapi belum
d entri

NIK bisa tambah sasaran, belum di Pcare

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK sudah entri P care, tapi nama d KTP EDO, nama di Dukcapil RIDO
SAFRIZAL

NIK bisa tambah sasaran, belum di Pcare

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK bisa tambah sasaran, belum di Pcare

NIK tidak tertera / tidak ada, tetangga anggi

NIK sudah didaftarkan DI POSKESDIM 02.10.13, seharusnya di P Care Polres

NIK sudah entri P Care,tapi nama di Dukcapil Siti Jamiah, KTP Miah

Sdh di entri di P Care Muara Sabak tgl 13/12/2021

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK terdaftar atas nama Muhammad Akbar, belum di P Care

Entri P Care dosis 2 masih Open

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK sudah entri P Care, tapi nama di Dukcapil ROHANI, di KTP ANI

NIK sudah entri P Care, tapi nama di Dukcapil HARTINI, di KTP Harti

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

Entri P Care dosis 2 masih Open

Entri P Care dosis 2 masih Open

NIK tidak tertera

Nama, NIK dan TTL yg sama telah di vaksin dosis 1 (22/09/2021, P Care
POSKESDIM), dosis 2 (29/10/2021, Pcare Puskesmas. Sedangkan yg
bersangkutan mengakui baru pertama kali utk vaksin
Nama di Dukcapil (NILAWATI), nama di KTP (WATI), belum di P Care
Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA TIDAK DITEMUKAN DIPEDULI LINDUNGI

DATA TIDAK DITEMUKAN DIPEDULI LINDUNGI

DATA TIDAK DITEMUKAN DIPEDULI LINDUNGI

DATA TIDAK DITEMUKAN DIPEDULI LINDUNGI

DATA TIDAK DITEMUKAN DIPEDULI LINDUNGI

NOMOR TIKET TIDAK DITEMUKAN

DATA TIDAK DITEMUKAN DIPEDULI LINDUNGI

VAKSIN 1 SUDAH DIENTRY PCARE PKM TANGGAL 21-04-2021

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK dan TTL sama, tetapi di dukcapil atas nama Asmah

NIK Terdaftar atas nama Abdurrahman, nama tsb adalah milik ybs dan sedang
dalam proses penyesuaian dari dukcapil
Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

Data NIK tidak di temukan di Dukcapil

NIK terdaftar atas nama AHMAD di DUKCAPIL, d KTP an. SURAJI

Mengaku suntik Dosis 2, tapi belum Entri Dosis 1. tanggal tidak diketahui