FORM PENCATATAN 5

Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TUREN
Bln / Thn Mei 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
(N Kelamin Meninggal Meninggal
I K)
1. amat sudijono '3507092212500001 L 69 th turen 5/3 4/26/2021
2. Sariani P 61 th turen 2/15 5/1/2021
3. Nur cahyani '3507094509730008 P 48 th turen 2/6 5/2/2021
4. sumarno 3507091909530001 L 68 th turen 1/7 5/3/2021
5. sulikah '3507094312420001 P 79 th turen 4/6 5/4/2021
6. sumirah '3507094101420002 P 79 th turen 6/3 5/9/2021
7. Lilik isticha '3507096509650002 P 56 th turen 4/10 5/10/2021
8 yulianti p 62 th turen 5/18 18-May
n

Tempat
Sebab KODE
Meningg
Kematian ICD X
al
RSBK Jantung
RUMAH DM
RUMAH MIOM
RUMAH DM
RUMAH sakit tua
RUMAH sakit tua
RUMAH ginjal
RSBK Probable ,Prokes
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan PAGEDANGAN
Bln / Thn MEI/2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal Tempat
No Alamat
Jenazah Kelamin Meninggal Meninggal Meninggal
(N I K)
1 SITI MARYAM 3507095506760002 P 44 PGD RT 15/10 26-4-2021 RSBK
2 SITI MAIMUNA3507096112760004 P 45 PGD RT14/7 26-4-2021 RSUD
3 YENIATUL MU 3507095501750001 P 46 PGD RT 12/09 1/5/2021 RSSA
4 MISRI 3507090101610131 P 60 PGD RT 6/9 10/5/2021 RUMAH
5 NGATMINTEN 3507094101400240 P 76 PGD RT 3 RW 18-5-2021 RUMAH
6 M. WIDAWATI 3507094207630006 P 58 PGD RT 25 RW26-4-2021 RUMAH
7 MASHUDI 3507090108670023 L 54 PGD RT 25 RW12/5/2021 RUMAH
8 RUSTINAH 3507095009650006 P 57 PGD RT 17 RW12/5/2021 RUMAH
9 MARUWAH 3507094101420120 P 79 PGD RT 8 RW 16/5/2021 RUMAH
10 BUNI 3507093112600018 L 60 PGD RT 5 RW 24/5/2021 RUMAH
 Sebab KODE
Kematian ICD X

DIABET E11.8
CVA I61.9
COVID-19 B34.2
CVA I61.9
HIPERTENSI I10
HIPERTENSI I10
LAMBUNG K25.6
JANTUNG I25.1
GINJAL I12.0
HIPERTENSI I10
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TALOK
Bln / Thn : MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat RT/RW
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)
1 SUTAWI 3507090911540001 L 67 3/1 30-4-2021
2 RIYATI 3507096411530001 P 68 2/7 3/5/2021
3 MATREJO 3507090101520104 L 69 5/11 5/5/2021
4 SUPRIADI 3507091602560002 L 65 3/3 9-May
5 SATUPAH 3507095705680001 P 53 3/10 11/5/2021
6 BASERI 3507090101460081 L 75 3/4 13-5-2021
7 HERI SURYONO 3507092403810007 L 40 2/1 13-5-2021
8 RIONO 3507090605620001 L 59 4/8 14-5-2021
9 WATIAH TDK PUNYA P 90 3/8 17-5-2021
10 RUKATI 3507094101440064 P 76 3/3 17-5-2021
11 SUKARTI 350709401340081 P 62 2/9 17-5-2021
 Tempat Sebab KODE
Meninggal Kematian ICD X

RS PINDAD STROKE
RS BOKOR COVID
RUMAH STROKE
RS BOKOR HT
RS BOKOR B24
RUMAH KOMPLIKASI
RUMAH KOMPLIKASI
RUMAH JANTUNG
RUMAH STROKE
RUMAH JANTUNG
RUMAH STROKE
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan SEDAYU
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal Tempat
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Meninggal Meninggal Meninggal
K)
1
2
 Sebab KODE
Kematian ICD X
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan Tawang Rejeni

Bln / Thn MEI.2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)
1 EKO YULIANTO 3507092707740002 L 49 THN TWG REJENI 4/1 04.05.2021
2 SUPIATIN 3507095006770010 P 44 THN TWG REJENI 4/7 10.05.2021
3 SIBUN 3507090501570008 L 54 THN TWG REJENI 3/11 10.05.2021
4
Tempat
Sebab KODE
Meningg
Kematian ICD X
al
RUMAH SAKIT J22
RUMAH SAKIT J22
RUMAH HIPERTENSI I10
 Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan GEDOG WETAN

Bln / Thn Mei 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk Umur

Kependudukan Jenis Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Mening Meninggal
K) gal
1 pixa jesen dwi 3507092409040004 L 15 gedog wetan 1/7 5/6/2021
2 Bunawas 3507091203670004 L 54 gedog wetan 3/3 5/7/2021
3 Tuminah 35070941101480064 P 73 gedog wetan 3/7 5/8/2021
4 Satupah "3507095705680001 P 53 gedog wetan 2/12 5/11/2021
5 Sunarti 3507094101500122 P 63 gedog wetan 5/6 5/15/2021
6 Nanang suminto 3507090101750097 L 46 gedog wetan 4/8 5/20/2021
matian

EDOG WETAN

Tempat KODE
Sebab Kematian
Meninggal ICD X

jalan (kecelakaan) kecelakaan

Rumah sakit lambung I10
Rumah jantung i50
Rumah HT I10
Rumah dm
Rumah jantung I50
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan GEDOG KULON

BULAN MEI Kecamatan TUREN
TAHUN 2021 Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Alamat
Jenazah (N I Kelamin Meninggal Meninggal
K)
GEDOG KULON RT 02
1 WARSINI 3507094501500000 P 71 24-04-2021
RW 01
SAMSU GEDOG KULON RT 03
3507094101570112 P 64 10-05-2021
2 DINIATI RW 03
GEDOG KULON RT 08
3 MUKARI 3507092503450002 L 76 30-04-2021
RW 04
GEDOG KULON RT 13
4 SUNARDI 3507092406670002 L 54 15-05-2021
RW 07
GEDOG KULON RT 05
MUKRI 3507090806400001 L 87 23-05-2021
5 RW 02
EDOG KULON

Tempat
Sebab KODE
Meningg
Kematian ICD X
al

RUMAH TUA

RUMAH JANTUNG

RUMAH JANTUNG

RUMAH STROKE

RUMAH STROKE
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan UNDAAN
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Tanggal Tempat
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat
No Alamat Meningg Meningg
Jenazah Kelamin Meninggal
al al
(N I K)
1 NIHIL
2
 Sebab KODE
Kematian ICD X
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)
1 Kamsun 3507090803720001 L 49 TH 4/1 8-5-2021
2 Solikin 35078081010430005 L 78 TH 5/3 16-5-2021
3 Samari 3507090101320047 L 89 TH 5/4 24-5-2021
4
Tempat
Sebab KODE
Meningg
Kematian ICD X
al
Rumah jantung
RS DM
Rumah Lansia
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Meninggal
K)
1 PAIRI 3507090101830017 L 38 SWH 5/2
2 KASERI 3507092503520002 L 69 SWH 25/8
3 KASIANTO 3507090812640002 L 56 SWH 14/4
4 PAIREN 3507090101610133 L 52 SWH 42/12
5 JUMADI 3507090610650002 L 55 SWH 8/3
6 SUSIANI 3507094108650052 P 55 SWH 40/12
7 SUKEMI 3507094602640001 P 55 SWH 48/14
8 SUPIRIN 3507090301570001 L 64 SWH 10/3
9 YASEMAT 3507090601430001 L 77 SWH 8/3
10 RA'ATI 3507097112540003 P 66 SWH 33/10
11 NGATIYEM 3507094101560141 P 65 SWH 10/3
12 YAMINI P SWH 19/6
13 KARNOTO 3507091302440001 L 77 SWH 43/13
N5
matian

SAWAHAN
TUREN
TUREN
MALANG

Tempat
Tanggal Sebab KODE
Meningg
Meninggal Kematian ICD X
al
25/4/2021 RUMAH LEUKEMIA
27/4/2021 RUMAH STROKE
28/4/2021 RS COVID-19
30/4/2021 RUMAH DM
30/4/2021 RUMAH
1/5/2021 RS COVID-19
1/5/2021 RUMAH KANKER USUS
2/5/2021 RUMAH KOMPLIKASI
5/5/2021 RUMAH LANSIA
7/5/2021 RUMAH LANSIA
20/5/2021 RUMAH LANSIA
21/5/2021 RUMAH LANSIA
24/5/2021 RUMAH LANSIA
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TANGGUNG
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Tempat
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Alamat Meningg
Jenazah Kelamin Meninggal Meninggal
al
(N I K)
1 RETIANI 3507096311580002 P 62 TH RT.3 RW.8 06/05/21 RUMAH
2 PONINTEN 350709 P 72 TH RT.1 RW.6 13-05-2021 RUMAH
3 TASMI 3507096601540001 P 66 TH RT.1 RW.2 17-05-2021 RUMAH
4 YUSTINUS EKO 3507092409540001 L 66 TH RT.1 RW.10 17-05-2021 RUMAH
5 SITI KHOLIFAH 3507094101810071 P 39 TH RT.3 RW.9 24-05-2021 RUMAH
6 PAINTEN 3507095710460002 P 74 TH RT.1 RW.11 25-05-2021 RUMAH
 Sebab KODE
Kematian ICD X

DYSPNEU K 30
DYSPNEU K 30
DYSPNEU K 30
HT I 10
HT I 10
DYSPNEU K 30
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan JERU
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk Umur

Tempat
Nama Kependudukan Jenis Saat Tanggal Sebab
No Alamat Meningg
Jenazah (N I Kelamin Meningg Meninggal Kematian
al
K) al
1 NHIL
KODE
ICD X
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan KEDOK
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal Tempat
No Alamat
Jenazah (N Kelamin Meninggal Meninggal Meninggal
I K)
1 Poniran 3507090296590002 L 62 th Kedok 29/4 4/30/2021 Rumah
2 ANTON 3507091203670006 L 54 th Kedok 20/3 5/2/2021 rumah
3 NURHAYATI 3507096411580001 P 63 th Kedok 17/2 5/15/2021 RS
4 NGATENI 3507095008540005 P 57 th kedok 13/2 20 MEI 2021RSU Kanjuruhan
5 RUSIYEM 3507096512470001 P 74 TH KEDOK 13/4 5/21/2021
 Sebab KODE
Kematian ICD X

lansia Dyspepsia
Jantung
HT I10
konf.covid 19
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn MEI Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal
(N I K)
1 SALAMAH P 68 TH TALANGSUKO 2/8
2 M AL FADLI - L 1 HARI TALANGSUKO 2/5
3 M AL FADLAN - L 1 HARI TALANGSUKO 2/5
4 MUSTAJAB L 65 TH TALANGSUKO 1/3
5 SATUPAH 3507094401710002 P 52 TH TALANGSUKO 4/7
6 MULYANAH 3507095202470001 L 74 TH TALANGSUKO 1/3
7 KETANG 3507090101380010 L 83 TH TALANGSUKO 1/3
8 MATNGALI 3507090106440001 L 76 TH TALANGSUKO 1/6
TAN 5
a Kematian

TALANGSUKO
TUREN
TUREN
MALANG

Tempat
Tanggal Sebab KODE
Meningg
Meninggal Kematian ICD X
al
4/28/2021 RUMAH LANSIA
5/4/2021 RS BAYI IMATUR
4-May-21 RS BAYI IMATUR
5/5/2021 RS COVID
8-May-21 RUMAH CVA
10-May-21 RUMAH LANSIA
5/20/2021 RUMAH LANSIA
5/20/2021 RUMAH LANSIA
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TUMPUK RENTENG

Bln / Thn : MEI/2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Tempat
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Alamat Meningg
Jenazah (N I Kelamin Meninggal Meninggal
al
K)
1 nihil
2
 Sebab KODE
Kematian ICD X
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn May-21 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk Jenis

Umur Saat
No Nama Jenazah Kependudukan Kela
Meninggal
(N I K) min

1 SUMA'I 3507092303610001 L 60 TH
2 NGATIJAN 3507091103450003 L 76 TH
3 MISBAHUL KHOIR 3507090511710002 L 49 TH
4 SAMIRAH 3507094407430001 P 86 TH
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan SANANREJO
Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Tempat
Tanggal Sebab KODE
Alamat Meningg
Meninggal Kematian ICD X
al

JL. KH HASYIM ASYARI RT 07 RW 02 SANANREJO 5/16/2021 RUMAH JANTUNG I21

JL. KH AGUS SALIM RT 39 RW 08 SANANREJO 5/18/2021 RUMAH JANTUNG I21
JL. KH WAHID HASYIM RT 26 RW 06 SANANREJO 5/22/2021 RAH SAKIT JANTUNG I21
JL. KH AGUS SALIM RT 38 RW 08 SANANREJO 5/23/2021 RUMAH CVA I64
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan SANANKERTO
Bln / Thn MEI 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Alamat
Jenazah Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)
felicia sanankerto 4/25/2021
1
kemi sanankerto 4/26/2021
2
3 SATUN sanankerto 4/28/2021
4 PI I sanankerto 4/29/2021
5 PUNAH sanankerto 4/30/2021
6 RUMINI sanankerto 01-05-2021
7 AMIRA sanankerto 02-05-2021
8 SITI HALIMAH sanankerto 5/12/2021
9 SUGENG sanankerto 5/21/2021
Tempat
Sebab KODE ICD
Meningg
Kematian X
al
RUMAH
ATRESIS
SAKIT
RUMAH
DM e10
SAKIT
RUMAH FATIGUR R35
RUMAH R25 R25
RUMAH MALISET R35.0
RUMAH CVD
RUMAH PREMATUR
RUMAH FATIGUR
PUKESMASOSIHETIS