Usulan Pengganti / Tambahan PBI - JKN KIS (APBN) /KIS DAERAH (APBD) Kabupaten Tuban Tahun 2021

Catatan : Dikirim dalam bentuk excel dan (PDF yang sudah ditanda tangani + stampel + nama terang Kepala Desa/ Kelurahan)

Jenis Status
PISAT (pake Angka) Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Kepala Rumah Tangga

2 = Suami Alamat Tempat
No No KK No NIK Nama Lengkap
3 = Istri Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Nama Desa Nama Puskesmas Terdekat ID ART BDT SEMUA KOLOM WAJIB TERISI DAN BENAR
Tempat dd/mm/yyyy 1=Bk,
4 = Anak 1=L 2=P
Lahir Hari/Bulan/Tahun 2=K,
5 = Tambahan (sesuaikan
3=C
status hubungan dalam
keluarga)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 3523050601170001 3523182710890002 OKTA HEPPI PUTRA 1 TUBAN 27/10/1989 1 2 DSN. JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
2 3523050601170001 3523053108190002 MUHAMMAD MAIMUN 4 TUBAN 31/08/2019 1 1 DSN. JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
3 3523050505210006 3523032410860001 M. NASHIRUDDIN 1 TUBAN 24/10/1986 1 2 DSN JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
4 3523050505210006 3523050911200001 ARSHAKA NAJIHAN NASHIR 4 TUBAN 09/11/2020 1 1 DSN JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
5 3523052711190003 3523050805200001 MUHAMMAD AZMI RAMADHAN 4 TUBAN 08/05/2020 1 1 DSN. JATISARI 08 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
6 3523052904200005 3523052705910003 KHOIRUL ANAM 1 TUBAN 27/05/1991 1 1 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
7 3523050703066592 3523051107600003 NARYONO 1 TUBAN 11/07/1960 1 2 DSN JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
8 3523050703066592 3523054502650001 ENDANG MURTININGSIH 3 TUBAN 05/02/1965 2 2 DSN JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
9 3523051711090165 3523051410820003 MARWI 1 BOJONEGOR 14/10/1982 1 2 JL. PRAWIRO SADIR 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
10 3523051711090165 3523054812870003 MUNTAMIMAH 3 TUBAN 08/12/1987 2 2 JL. PRAWIRO SADIR 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
11 3523051711090165 3523055612080001 MAS UDIYATUN NABILAH 4 TUBAN 16/12/2008 2 1 JL. PRAWIRO SADIR 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
12 3523051711090165 3523050705180001 MOHAMMAD AFWAN RIFA'I 4 BOJONEGOR 07/05/2018 1 1 JL. PRAWIRO SADIR 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
13 3523052303090078 3523052810200001 ILZAM ZIMAMAL HAQ 4 TUBAN 28/10/2020 1 1 DSN JATISARI 26 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
14 3523050703060512 3523050107660014 SUDARSONO 1 TUBAN 06/01/1969 1 2 JL. PRAWIRO SADIR 10 04 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
15 3523050703060512 3523054107680017 SITI RUKIYAH 3 TUBAN 24/09/1968 2 2 JL. PRAWIRO SADIR 10 04 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
16 3523050703060512 3523052606020001 JOI PRASETIYO 4 TUBAN 26/06/2002 1 1 JL. PRAWIRO SADIR 10 04 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
17 3523052303090136 3523050101560003 MUSTAQIM 1 TUBAN 01/01/1956 1 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
18 3523052303090136 3523055503630002 MUAMAROH 3 TUBAN 15/03/1963 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
19 3523051510150002 3523050212800006 SYAIFUDIN 1 TUBAN 02/12/1980 1 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
20 3523051510150002 3523055106900001 AHDIYANI LATIFAH 3 TUBAN 11/06/1990 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
21 3523051510150002 3523051405100001 MUHAMMAD AQIL SAHMI 4 TUBAN 16/05/2010 1 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
22 3523051510150002 3523052702170001 MUHAMMAD IZZUL HAQ 4 TUBAN 27/02/2017 1 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
23 3523050710190002 3523051504830006 M. ANSORI 1 TUBAN 15/04/1983 1 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
24 3523050710190002 3523075302950001 NUR LAILATUL AZIZAH 3 TUBAN 13/02/1995 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
25 3523050710190002 3523054208170005 NAILISSA'ADAH 4 TUBAN 02/08/2017 2 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
26 3523052405190001 3523055010830001 SITI MAHMUDAH 1 TUBAN 10/10/1983 2 3 DSN JATILERES 22 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
27 3523052405190001 3523051007010002 MUHAMMAD UMAR FARUQ ATHO'I 4 TUBAN 10/07/2001 1 1 DSN JATILERES 22 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
28 3523052405190001 3523050403100002 MUHAMMAD AUFAL MAROM ATHO 4 TUBAN 04/03/2010 1 1 DSN JATILERES 22 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
29 3523052303090100 3523050107760012 KHOIRUL ANAM 1 TUBAN 20/11/1976 1 2 DSN JATILERES 29 10 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
30 3523052303090100 3523055204680002 ENI ZULAIKHAH 3 GRESIK 12/04/1968 2 2 DSN JATILERES 29 10 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
31 3523052610180005 3523056409960001 NUR LAILI FARIHAH 1 TUBAN 24/09/1996 2 1 DSN JATISARI 11 04 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
32 3523052610180005 3523052410010001 M. ULIL ABROR 5 TUBAN 24/10/2001 1 1 DSN JATISARI 11 04 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
33 3523050803061595 3523056704030001 SALSABILA AMELIA PUTRI 5 TUBAN 27/04/2003 2 1 DSN JATILERES 19 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
34 3523050803061595 3523052204140002 DANISWARA ANARGYA NUGRAHA 5 TUBAN 22/04/2014 1 1 DSN JATILERES 19 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
35 3523051711090341 3523051403810001 MASYHARI 1 REMBANG 14/03/1981 1 2 DSN JATILERES 20 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
36 3523051711090341 3523056004850005 WINARTI 3 TUBAN 20/04/1985 2 2 DSN JATILERES 20 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
37 3523051711090341 3523050407040003 AHMAD WAFIL MAROM 4 TUBAN 04/07/2004 1 1 DSN JATILERES 20 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
38 3523050803061789 3523050502500001 WARSAN 1 BOJONEGOR 05/02/1950 1 2 DSN JATILERES 20 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
39 3523050803061789 3523055602550001 SUHARTI 3 TUBAN 16/02/1955 2 2 DSN JATILERES 20 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
40 3523050703066569 3523056501790002 SITI HARIYANTI 3 REMBANG 25/01/1979 2 2 JATISARI 07 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
41 3523050703066569 3523051210090001 MUHAMMAD FALIHUR RIDHO 4 TUBAN 12/10/2009 1 1 JATISARI 07 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
42 3523050703066569 3523054302180001 NILNAN NADA 4 TUBAN 03/02/2018 2 1 JATISARI 07 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
43 3523052711190003 3523050805200001 MUHAMMAD AZMI RAMADHAN 4 TUBAN 08/05/2020 1 1 DSN. JATISARI 08 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
44 3523050803061769 3523055908000002 SITI NUR AINI 4 TUBAN 19/08/2000 2 1 DSN JATILERES 18 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
45 3523050803061780 3523050109970002 M. SHOFIYUL AMIN 4 TUBAN 01/09/1997 1 1 JL. AHMAD YANI 18 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
46 3523050803061780 3523050409730002 NUR YANTO 1 TUBAN 20/04/1975 1 2 JL. AHMAD YANI 18 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
47 3523050910140002 3523052608140001 MUHAMMAD RIFQI ABDULLAH 4 TUBAN 26/08/2014 1 1 DSN JATILERES 26 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
48 3523053105120002 3523051706870002 MUHAMMAD SUKINDA 1 TUBAN 17/06/1987 1 2 JL. AHMAD YANI 27 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
49 3523053105120002 3514204810890004 SRI WAHYUNI 3 PASURUAN 08/10/1989 2 2 JL. AHMAD YANI 27 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
50 3523053105120002 3523050612120001 AKHMAD RIZKI AL BUCHORI 4 TUBAN 06/12/2012 1 1 JL. AHMAD YANI 27 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
51 3523050510180006 3523054107500034 MASIH 1 TUBAN 01/07/1950 2 3 JL. AHMAD YANI 27 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
52 3523051102140002 3523051803110002 WAHYU TEGUH PUTRA PRATAMA 4 BOJONEGOR 18/03/2011 1 1 JATISARI 28 10 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
53 3523051711090291 3523056905780001 INDRIATI MUSFITA 3 TUBAN 29/05/1978 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
54 3523051711090291 3523050606030001 ALVIAN RIZQI RIZALDI 4 TUBAN 06/06/2003 1 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
55 3523051711090291 3523052007110001 HAYKAL ADIYUKA AL IKHSAN 4 TUBAN 20/07/2011 1 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
56 3523052405120006 3523050906590001 MIFTAHUR ROHMAN 1 TUBAN 09/06/1959 1 2 DSN JATISARI 06 02 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
57 3523052405120006 3523054107600010 MUNTADHIROH 3 TUBAN 01/07/1960 2 2 DSN JATISARI 06 02 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
58 3523052405120006 3523050204870003 MUZAKKA 4 TUBAN 02/04/1987 1 2 DSN JATISARI 06 02 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
59 3523052405120006 3523051002890004 MUSHOFFA 4 TUBAN 10/02/1989 1 1 DSN JATISARI 06 02 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
60 3523052405120006 3523054704950001 LUM'ATUL KHOIRIYAH 4 TUBAN 07/04/1995 2 1 DSN JATISARI 06 02 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
61 3523052405120006 3523050104000001 SAIFUL KHOIR 4 TUBAN 01/04/2000 1 1 DSN JATISARI 06 02 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
62 3523050803061091 3523051909760001 MOH. SYAIKHUL FAIZIN 1 TUBAN 19/09/1976 1 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
63 3523050803061091 3523056402820002 MUNIFATUR ROUFAH 3 TUBAN 24/02/1982 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
64 3523050803061091 3523056410010001 LUQI FAUZIYAH 4 TUBAN 24/10/2001 2 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
65 3523050803061091 3523052505070001 MOCH. AQIL WIBOWO 4 TUBAN 25/05/2007 1 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
66 3523050803061091 3523055406140002 ZAKIA A'LA 4 TUBAN 14/06/2014 2 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
67 3523050803061092 3523050101720001 M. ALI SIBRON 1 TUBAN 01/01/1972 1 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
68 3523050803061092 3523054603780001 SITI MAR'AH 3 REMBANG 06/03/1978 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
69 3523050803061092 3523055606050001 DWI YUNIAR RIKZA 4 TUBAN 16/06/2004 2 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
70 3523050803061092 3523057003120001 NAZLA IZAZAVA 4 TUBAN 30/03/2012 2 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
71 3523052303090067 3523054302100003 NADA ADZKIYA ALBY 4 TUBAN 03/02/2010 2 1 DSN JATISARI 16 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
72 3523051006130002 3523053003130001 MOHAMMAD NURUL FADLY 4 TUBAN 30/03/2013 1 1 JL. AHMAD YANI 13 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
73 3523052303090031 3523052404840001 ASROFI 1 BOJONEGOR 24/04/1984 1 2 JL. AHMAD YANI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
74 3523052303090031 3523054212840002 ANA LAILATUL HIDAYAH 3 TUBAN 02/12/1984 2 2 JL. AHMAD YANI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
75 3523052303090031 3523050704080002 M. ZIYAN NAUFAL HAKIM 4 TUBAN 07/04/2008 1 1 JL. AHMAD YANI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
76 3523052303090031 3523054612140001 DHAFITHA NIZZA NUR AZIZAH 4 TUBAN 06/12/2014 2 1 JL. AHMAD YANI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
77 3523052303090031 3523050406160001 MUHAMMAD ABDUL QODIR 4 BOJONEGOR 04/06/2016 1 1 JL. AHMAD YANI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
78 3523052303090031 3523050908180001 MUHAMMAD FARIH FAHMI 4 BOJONEGOR 09/08/2018 1 1 JL. AHMAD YANI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
79 3523050803061353 3523056410000002 SA'DIYAH 4 TUBAN 24/10/1999 2 1 DSN JATISARI 16 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
80 3523051811090053 3523052707790001 MUSLIMIN 1 TUBAN 07/03/1978 1 2 DSN JATISARI 13 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
81 3523051811090053 3523055808890002 ANA ZULFAIKHA 3 TUBAN 18/08/1989 2 2 DSN JATISARI 13 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
82 3523051811090053 3523052801110002 MUHAMMAD ALFA SYAFIQ AL AMI 4 TUBAN 28/01/2011 1 1 DSN JATISARI 13 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
83 3523051811090053 3523050911190003 ATHA SYAFIQ MAULANA 4 BOJONEGOR 09/11/2019 1 1 DSN JATISARI 13 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
84 3523050803061827 3523051803660001 FATCHUR ROHMAN 1 TUBAN 16/03/1966 1 2 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
85 3523050803061827 3523055607770002 KUNAINAH 3 TUBAN 16/07/1977 2 2 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
86 3523050803061827 3523051003960003 AHMAD MUHIBBUDIN 4 TUBAN 10/03/1996 1 1 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
87 3523050803061827 3523055504000003 WAFIQOTUL AZIZAH 4 TUBAN 15/04/2001 2 1 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
88 3523050803061827 3523052503170001 AHMAD AZRIL AKMALUDIN 4 TUBAN 25/03/2017 1 1 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
89 3523050803061827 3523056009190002 AMELIA ZAHIDATUZ ZARA 4 TUBAN 20/09/2019 2 1 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
90 3523050803061845 3523050107610022 MUDIONO 1 TUBAN 01/07/1961 1 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
91 3523050803061845 3523054107670030 MASRIPAH 3 TUBAN 01/07/1967 2 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
92 3523050803061845 3523056003020001 AMILIA ARIFATUL KHOIRIYAH 4 TUBAN 20/03/2002 2 1 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
93 3523051707190005 3523054707590002 MARUKAH 1 TUBAN 07/07/1959 2 3 DSN JATILERES 26 09 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
94 3523053108170003 3523020401920001 ZAENAL 1 TUBAN 10/01/1990 1 2 DSN. JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
95 3523053108170003 3523054502980004 NURUL KHASANAH 3 TUBAN 05/02/1998 2 2 DSN. JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
96 3523053108170003 3523055912150001 AQILA ZAHRA MAULIDA 4 TUBAN 19/12/2015 2 1 DSN. JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
97 3523053108170003 3523052110190001 KEVIN ALFIANDO 4 TUBAN 21/10/2019 1 1 DSN. JATISARI 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
98 3523050803061972 3523050107600027 KASPIN 1 TUBAN 01/07/1960 1 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
99 3523050803061972 3523054107660033 WIDJI 3 TUBAN 01/07/1966 2 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
100 3523050803061972 3523052408010001 MUHAMMAD TAQIYUDDIN 4 TUBAN 24/08/2001 1 1 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
101 3523051811090108 3523052405730001 MUHAMMAD MUN IM 1 TUBAN 24/05/1972 1 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
102 3523051811090108 3523055112800003 MASRIFAH 3 TUBAN 11/12/1980 2 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
103 3523051811090108 3523054212050001 LAILIA HIKMATIN 4 TUBAN 02/12/2005 2 1 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
104 3523051811090108 3523055907150001 NURIZ ZAHWA MAULA SALSABELL 4 TUBAN 19/07/2015 2 1 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
105 3523051711090315 3523055204570003 NGATINI 1 TUBAN 12/04/1957 2 3 DSN JATILERES 23 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
106 3523051711090315 3523052509760003 SUPANGAT 4 TUBAN 25/09/1976 1 1 DSN JATILERES 23 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
107 3523052303090072 3523052404690003 MOH. KHOLID 1 TUBAN 24/04/1969 1 2 DSN JATISARI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
108 3523052303090072 3523054408800001 PIATUN 3 BLORA 04/08/1980 2 2 DSN JATISARI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
109 3523052303090072 3523055503030002 RO'FATUN NADA ULA 4 TUBAN 15/03/2003 2 1 DSN JATISARI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
110 3523052303090072 3523052303050001 M. RIZQI MINAHUR ROHMAN 4 TUBAN 23/03/2005 1 1 DSN JATISARI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
111 3523052303090072 3523056406120001 NAJHA KHILDA NURUS SYARIFAH 4 TUBAN 24/06/2012 2 1 DSN JATISARI 17 06 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
112 3523051811090022 3523052808770002 ALI MASRUR 1 TUBAN 28/08/1977 1 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
113 3523051811090022 3523056901920001 DWI AINURROHMANIYATUL JANN 3 TUBAN 29/01/1992 2 2 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
114 3523051811090022 3523056608120002 ALIFIA ALIF AZKIYA 4 TUBAN 26/08/2012 2 1 DSN JATISARI 15 05 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
115 3523052303090093 3523053006630008 MAHMUD 1 TUBAN 30/06/1963 1 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
116 3523052303090093 3523056711660001 DAMIS 3 TUBAN 27/11/1966 2 2 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
117 3523052303090093 3523056611040001 SITI MARIYAM 4 TUBAN 26/11/2004 2 1 DSN JATILERES 24 08 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
118 3523052809120003 3523051011720004 AH. YUSUF 1 TUBAN 10/11/1972 1 2 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
119 3523052809120003 3523056705720001 ZUMROTUN NI'MAH 3 TUBAN 27/05/1972 2 2 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
120 3523052809120003 3523051503940005 M FITRA RAHMATIL ULA 4 TUBAN 15/03/1994 1 1 JL. AHMAD YANI 21 07 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
121 3523050406140002 3523051502850007 SOLIKIN 1 TUBAN 15/02/1985 1 2 JL. PRAWIRO SADIR 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
122 3523050406140002 3523056002140001 NAILA NUR AFIDA 4 TUBAN 20/02/2014 2 1 JL. PRAWIRO SADIR 09 03 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
123 3523050406140004 3523051108820001 MIFTAHURROHMAN 1 TUBAN 11/08/1982 1 2 JL PRAWIRO SADIR 11 04 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
124 3523050803061258 3523051709600002 KARMIN 1 TUBAN 17/09/1960 1 2 DSN JATILERES 30 10 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
125 3523050803061258 3523054107630044 TASRIPAH 3 TUBAN 01/07/1963 2 2 DSN JATILERES 30 10 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
126 3523050803061306 3523050107610007 SUYITNO 1 BLORA 01/07/1961 1 2 JL. AHMAD YANI 29 10 62365 SENORI JATISARI Puskesmas Pembantu Senori
1

8
 BACALAH SEBELUM BERTANYA

Semua Kolom cukup JELAS.

Untuk NIK dan KK harus Valid/ Pernah Perekaman/ data sudah online Dukcapil PUSAT

Kolom PISAT harus pakai Angka (sesuaikan dengan status hubungan dalam keluarga).

Kolom ID ART BDT Wajib Terisi Disetiap Anggota Keluarga Yang Masuk BDT.

Pengesahan Kepala Desa/Kelurahan dan Petugas pendata.

Kirimkan Database Aktif Hasil Verifikasi dan Validasi PBI - JKN KIS (APBN) / Verval KIS DAERAH (APBD) Dalam bentuk exce

Kirimkan Hasil Usulan PBI - JKN KIS / KIS DA 2020 Dalam bentuk excel dan PDF melalui email pbijkntuban@gmail.com

Kirimkan Hasil Penonaktifan maupun Ganda B1 + B2 (KIS APBD) dan C1 + C2 (KIS APBN) Dalam bentuk PDF melalui email :

SEKIAN TERIMAKASIH
BD) Dalam bentuk excel.

ntuban@gmail.com

ntuk PDF melalui email : pbijkntuban@gmail.com