20 Lamp IV PERMENDAG NO 17/M-DAG/PER/6/2011

Kepada Yth.
Distributor PT. Tuban Mandiri Perkasa
di Tuban

REALISASI PENYALURAN BULANAN PENGECER : AHYA .UD

BULAN :

NO JENIS PUPUK STOCK AWAL PENEBUSAN PENYALURAN STOCK AKHIR

1 UREA

2 ZA

3 SP-36

4 PHONSKA

5 P'GANIK

JUMLAH

Tembusan : Tuban Tgl,

1.Kepala Dinas Perindag Prop. Jawa Timur
2.Kepala Dinas Pertanian Prop. Jawa Timur Pengecer / Kios Resmi
3.Komisi Pengawasan Pupuk dan Pestisida Jawa Timur
4.Kepala Dinas Perindag Kab. Tuban
5.Kepala Dinas Pertanian Kab. Tuban
6.Komisi Pengawasan Pupuk dan Pestisida Kab. Tuban MUKSON S.Pd.I

Keterangan :
1. Stock Awal adalah posisi fisik pupuk yang masih ada di pengecer pada awal bulan
2. Penebusan adalah pupuk yang sudah di ambil pengecer pada distributor
3. Penyaluran adalah pupuk yang sudah terjual / terambil oleh pembeli / petani
4. Stock Akhir adalah posisi fisik pupuk yang masih ada di pengecer pada akhir bulan
 NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Sri Rejeki
Nama Ketua : Muhari
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Sri Rejeki"

H. MUKSON S.Pd.I MUHARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Sri Rejeki
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Sri Rejeki"

UD.AHYA
 H. MUKSON S.Pd.I MUHARI
NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Sri Tani
Nama Ketua : Munir
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Sri Tani"

H. MUKSON S.Pd.I MUNIR

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Sri Tani
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Sri Tani"

UD.AHYA
 H. MUKSON S.Pd.I MUNIR
NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Sari Bumi
Nama Ketua : M. Zubaidi
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Sari Bumi"

H. MUKSON S.Pd.I M. ZUBAIDI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Sari Bumi
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Sari Bumi"
UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I M. ZUBAIDI

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Mekar Sari
Nama Ketua : Rasmin
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Mekar Sari"

H. MUKSON S.Pd.I RASMIN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Mekar Sari
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
 PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Mekar Sari"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I RASMIN

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Agro Tani
Nama Ketua : A. LUTFI, S.Pd.I
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Agro Tani"

H. MUKSON S.Pd.I A.UTFI, S.Pd.I

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Agro Tani
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
 SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Agro Tani"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I A. LUTFI, S.Pd.I

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Wanglu Indah 1
Nama Ketua : Dhowi
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Wanglu Indah 1"

H. MUKSON S.Pd.I DHOWI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Wanglu Indah 1
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

 UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Wanglu Indah 1"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I DHOWI

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Sumber Rejeki
Nama Ketua : H. Nor Amin
Desa Pengiriman : Wangluwetan

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Sumber Rejeki"

H. MUKSON S.Pd.I H. NOR AMIN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Sumber Rejeki
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :
 JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN
UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Sumber Rejeki"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I H. NOR AMIN

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Sumber Hidup
Nama Ketua : Nur Yakin
Desa Pengiriman : Wangluwetan

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Sumber Hidup"

H. MUKSON S.Pd.I NUR YAKIN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Sumber Hidup
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Sumber Hidup"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I NUR YAKIN

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Semulur
Nama Ketua : Nur Khamim
Desa Pengiriman : Wangluwetan

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Semulur"

H. MUKSON S.Pd.I NUR KHAMIM

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Semulur
: .......................................
 : .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Semulur"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I NUR KHAMIM

NOTA KIOS KELOMPOK TANI

Tanggal : .............................................
Nama PokTan : Maju Jaya
Nama Ketua : Pujianto
Desa Pengiriman : Wanglukulon

JENIS BARANG HARGA TONASE JUMLAH

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK
TOTAL Rp.

Hormat Kami, Tanda Tangan Penerima

UD. AHYA Kelompok Tani "Maju Jaya"

H. MUKSON S.Pd.I PUJIANTO

BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI

ANTARA KIOS DAN KELOMPOK TANI

Pada Hari ini .............................Tgl.........................Bulan.........................20...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Pihak Pertama : UD. AHYA
: .......................................
: .......................................
2.Pihak Kedua : KT. Maju Jaya
: .......................................
: .......................................
Pihak Pertama telah menyerahkan pupuk bersubsidi untuk sektor pertanian sesuai DO kepada
Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima pupuk tersebut dengan baik,sesuai rincian
sebagai berikut :

JENIS BARANG NO.DO TONASE TUJUAN

UREA
ZA
SP-36
PHONSKA
PETROGANIK

Yang Menyerahkan Kelompok Tani "Maju Jaya"

UD.AHYA

H. MUKSON S.Pd.I PUJIANTO