SURAT GANTI USAHA

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : Muhammad Noh Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Petani/ Pekebun Alamat : Buntul Peteri Kec. Permata Kab. B. Meriah
Dengan ini menyatakan dengan sukarela tanpa ada paksaan atau kesilapan bahwa saya telah melepaskan segala
hak atas Tanah, untuk kepentingan saya sendiri atas tanah Negara, sehigga tanah tersebut dikuasai langsung oleh:
Nama : Muklis TTL : Buntul Peteri 02 januari1988
Pekerjaan : Petani Alamat : Buntul Peteri Kec. Permata Kab. Bener Meriah

Dengan ini mendapat Ganti Usaha sebesar Rp 8.000.000,- ( Delapan Juta Rupiah ) uang telah diterima secara
tunai Surat Ganti Usaha ini merupakan tanda bukti (KWITANSI) .
Tanah yang ia lepaskan haknya ialah diatas Tanah Negara terletak di :
KABUPATEN : BENER MERIAH
KECAMATAN : PERMATA
KAMPUNG : Buntul Peteri
BERUPA : TANAH TEMPAT PERUMAHAN

Tanah Tempat Perumahan seluas : + 250 Meter M2

Berukuran Panjang sisi sebelah Selatan : + 10 Meter M
Berukuran Panjang sisi sebelah Utara : + 10 Meter M
Berukuran Panjang sisi sebelah Barat : + 25 Meter M
Berukuran Panjang sisi sebelah Timur : + 25 Meter M

------------------------------------------Dengan Batas disebelah--------------------------------------------------------------------

---------Sebelah Selatan dengan Tanah : Tanah Muhammad Noh

---------Sebelah Utara dengan : jalan sekolah
---------Sebelah Barat dengan Tanah : Tanah Muhammad Noh
---------Sebelah Timur dengan Tanah : Tanah Muhammad Noh

---------Tanah tersebut memanjang dari arah Selatan ke arah Utara, Kedua belah pihak akan melepaskan tuntutannya
apabila terdapat perbedaan ukuran dengan resmi oleh pihak AGRARIA ( PERTANAHAN NASIONAL ).
---------Mulai hari ini saya dan para AHLI WARIS, tidak mempunyai hak apapun lagi atas Tanah dan Tanaman serta
yang ada di atasnya, Tanah Negara seluas tersebut diatas, saya dengan ini menjamin bahwa tanah serta yang ada
diatasnya, tidak dikenakkan sesuatu sitaan/tersangkut sebagai tanggungan suatu piutang atau diberati dengan beban-
beban lainnya.

YANG MENERIMA PELEPASAN YANG MELEPASKAN

MUKLIS MUHAMMAD NOH

Saksi – saksi Ahli Waris :

1. AMIR HUSIN ………….... 1. RIJALUDIN ………..….......

2. ANUWAR ……………. 2. HAMDAN .................................

3. M. YUSUF / BEDI GANI ..................... / ................

Diketahui oleh:
Reg. No. / / BP /04 /2016

KEPALA KAMPUNG KEPALA DUSUN

BUNTULPETERI DUSUN SEKOLAH

MUHAMMAD AMIN AMAT A. PIAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangtan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD NOH
Tempat/ Tgl Lahir :
NIK :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Buntul Peteri
Kecamatan : Permata
Kabupaten : Bener Meriah

Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di Kampung Buntul Peteri Kecamatan Permata Kabupaten Bener Meriah
tercatat dalam Girik/ C / SPPT / Nomor: ..................................................................

Tanah Tempat Perumahan seluas : + 250 Meter M2

Berukuran Panjang sisi sebelah Selatan : + 10 Meter M
Berukuran Panjang sisi sebelah Utara : + 10 Meter M
Berukuran Panjang sisi sebelah Barat : + 25 Meter M
Berukuran Panjang sisi sebelah Timur : + 25 Meter M

------------------------------------------Dengan Batas disebelah--------------------------------------------------------------------

---------Sebelah Selatan dengan Tanah : Tanah Muhammad Noh

---------Sebelah Utara dengan : jalan sekolah
---------Sebelah Barat dengan Tanah : Tanah Muhammad Noh
---------Sebelah Timur dengan Tanah : Tanah Muhammad Noh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu Hak Jaminan
4. Tanah tersebut sudah disertifikatkan
||

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan kepada yang berpentinganagar dapat mengetahui

BUNTUL PETER 12 APRIL 2016

YANG MENERIMA PELEPASAN YANG MELEPASKAN

MUKLIS MUHAMMAD NOH

Saksi – saksi Ahli Waris :

1. AMIR HUSIN ………….... 1. RIJALUDIN ………..….......

2. ANUWAR ……………. 2. HAMDAN .................................

3. M. YUSUF / BEDI GANI ..................... / ................

Diketahui oleh:
Reg. No. / / BP /04 /2016

KEPALA KAMPUNG KEPALA DUSUN

BUNTULPETERI DUSUN SEKOLAH

MUHAMMAD AMIN AMAT A. PIAN

 BUNTUL PETERI 13 MEI 2016
Nomor : Istimewa
Lamp :1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan

KepadaYth
Bapak Gubenur Aceh
c/q Dinas Cipta Karya Aceh
di –

Banda Aceh

Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUKLIS
Tempat/Tanggal Lahir : Bunul Peteri, 02 JANUARI 1988
Jenis kelamin : laki laki
Status : kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : Kp. Buntul Peteri Kecamatan Permata Kabupaten Bener Meriah

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya meberikan Bantuan 1 Unit Rumah
Dhuafa kepada saya, dimana saat ini saya belum memiliki rumah yang layak untuk dihuni. Saya tergolong masyarakat
kurang mampu/miskin, sangat jauh dari harapan untuk membangun yang layak.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kurang Mampu Dari Kepala Desa

2. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Surat Keterangan Memiliki tapak Rumah

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas Pertimbangan Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Assalamualaikum Wr.Wb

Pemohon,

MUKLIS
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
KAMPUNG BUNTUL PETERI
KECAMATAN

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

No: /SKM/BP/2016

Kepala kampung Buntul Peteri Kecamatan Permata Kabupaten Bener Meriah dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : MUKLIS
Tempat/Tanggal Lahir : Buntul Peteri, 02 Januari 1988
Jenis kelamin :laki laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : Kp. Buntul Peteri Kecamatan Permata Kabupaten Bener Meriah
Benar nama yang tersebut diatas Masyarakat Kampung Buntul Peteri Kecamatan Permata Kabupaten
Bener Meriah Provinsi Aceh. Dan benar bahwa yang bersangkutan adalah masyarakat yang tergolong
masyarakat yang kurang mampu.
Demikian saja surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Buntul Peteri 12 Mei 20016

Kepala Kampung

Muhammad Amin