SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SP2FBT)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD CHOIRI
Umur : 37 TAHUN
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NomorKTP : 6206100304850006
Alamat : RT 002/RW001 Desa Makmur Utama

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :

Nomor Urut Bidang : 13

Jalan : Rey 12 Plimer
RT / RW /POKTAN : -
Desa / Kelurahan : Makmur Utama
Kabupaten : Katingan
Status Tanah : Hak Pakai Lahan (HPL)
Dipergunakan untuk : Sawah/Lahan Pertanian

Batas - Batas Tanah :

Sebelah Utara : ESENG
Sebelah Timur : TRI AGUSTINA
Sebelah Selatan : SEKUNDER REY 12
Sebelah Barat : SUKIYAT

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Desa sejak tahun 2011 Yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan /menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam sengketa dan diatas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk Sawah/ Lahan Pertanian

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Dengan saksi oleh :

1. Nama : HAIRUL YANI
Umur : 59 TAHUN
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Makmur Utama RT015/RW004

2. Nama : ALPIANSYAH
Umur : 48
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Makmur Utama RT015/Rw004
Makmur Utama , …………………….

Mengetahui , Yang MembuatPernyataan,

Saksi 1 HAIRUL YANI ( …………….. )

Saksi 2 ALPIANSYAH ( …………….. ) MUHAMMAD CHOIRI

Nomor : Nomor : 593.2/ / SP2FBT/MKU-VI/ PEM 2022

……………………………………….. Tanggal : ………………………………………..
Tanggal :
………………………………………..

Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT KATINGAN KUALA, KEPALA DESA MAKMUR UTAMA

HARIADI UTOMO, SE IMAM SYAFI’I

 Pembina (IV/a)
NIP. 19721001 199303 1 003

Lampiran : SP2FBT
Nomor : 593.2/ / SP2FBT/MKU-VI/ PEM 2022
Tanggal :

DENAH TANAH
LUAS : 10.000 M2

Koordinat Koordinat
No
BujurTimur Lintang Selatan
1.
2.
3.
4.

SAKSI - SAKSI SEBATAS : Yang MembuatPernyataan,

Saksi 1 ESENG ( ..……………… )

Saksi 2 TRIA AGUSTIN ( ..……………… )

MUHAMMAD CHOIRI
Saksi 3 SEKUNDER REY 12 ( ..……………… )

Saksi 4 SUKIYAT ( ..……………… )

Ketua POKTAN

SLAMET

Nomor : ………………………….. Nomor : 593.2/ / SP2FBT/MKU-VI/ PEM 2022

Tanggal : ………………………….. Tanggal : 11 Juli 2022

Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT KATINGAN KUALA, KEPALA DESA MAKMUR UTAMA

HARIADI UTOMO, SE IMAM SYAFI’I

Pembina (IV/a)
NIP. 19721001 199303 1 003