SURAT PERYATAAN

HIBAH TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
NUR KHOFIFAH
TTL. :
Jombang, 5 November 2008
Pekerjaan :
Pelajar / Mahasiswa
Alamat :
Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah Sawah yang terletak di Dsn / Desa Kedawong Kecamatan
Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No : 35.17.040.007-0031.0
Seluas : 1.187,76 M2 ( 85 Ru ) adalah milik Pihak I.
2. Bahwa Pihak I telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas Patiyasan kepada
Pihak II tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.

Adapun batas-batas Tanah Sawah sebagai berikut ;

Utara : Tanah Sdri. Fatimah Zahroh, Hj. Timur : Saluran Air Irigasi
Selatan : Tanah Sdri. Luluk Mamlu’ah, Hj Barat : Tanah Sdri. Khoirotunnisa’, S.Pd.

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Sawah ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

NUR KHOFIFAH MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khalimatus Sa’diyah : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Khoirotunnisa’, S.Pd : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Ummi Muttakiyah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN
 SURAT PERYATAAN
HIBAH TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kab. Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
KHOIROTUNNISA’, S.Pd.
TTL. :
Jombang, 12 September 1989
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Dsn. Banjarsari RT 001 RW 001 Desa Rejoslamet Kec. Mojowarno
Kabupaten Jombang.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah Sawah yang terletak di Dsn / Desa Kedawong Kecamatan
Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No : 35.17.040.007-0031.0
Seluas : 1.187,76 M2 ( 85 Ru ) adalah milik Pihak I.
2. Bahwa Pihak I telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas Patiyasan kepada
Pihak II tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.
Adapun batas-batas Tanah Sawah sebagai berikut ;
Utara : Tanah Sdri. Fatimah Zahroh, Hj. Timur : Tanah Sdri. Nur Khofifah
Selatan : Tanah Sdri. Luluk Mamlu’ah, Hj Barat : Jalan Desa

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Sawah ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

KHOIROTUNNISA’, S.Pd. MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khalimatus Sa’diyah : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Ummi Muttakiyah : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Nur Khofifah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN
 SURAT PERYATAAN
HIBAH TANAH DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
KHALIMATUS SA’DIYAH
TTL. :
Jombang, 21 November 1987
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Dsn. Beru Bumiaji RT 002 RW 007 Ds. Bumiaji Kecamatan Bumiaji
Kota Batu.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah kering dan bangunan diatasnya yang terletak di Dsn / Desa
Kedawong Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No :
35.17.040.006-0074.0 Seluas : 378,67 M2 ( 27 Ru ) adalah milik Pihak I/Penghibah.
2. Bahwa Pihak I/Penghibah telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas
Patiyasan kepada Pihak II/Penerima Hibah tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.

Adapun batas-batas Tanah Kering sebagai berikut ;

Utara : Tanah Sdri. Ummi Muttakiyah Timur : Tanah Sdr. Zainul Fanani
Selatan : Tanah Sdri. Nur Khofifah Barat : Tanah Sdri. Titin Humairoh

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Kering dan Bangunan ini kami buat dengan
sebenarnya dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

KHALIMATUS SA’DIYAH MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khoirotunnisa’, S.Pd : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Ummi Muttakiyah : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Nur Khofifah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN
 SURAT PERYATAAN
HIBAH TANAH DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
NUR KHOFIFAH
TTL. :
Jombang, 5 November 2008
Pekerjaan :
Pelajar / Mahasiswa
Alamat :
Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah kering dan bangunan diatasnya yang terletak di Dsn / Desa
Kedawong Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No :
35.17.040.006-0074.0 Seluas : 378,67 M2 ( 27 Ru ) adalah milik Pihak I/Penghibah.
2. Bahwa Pihak I/Penghibah telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas
Patiyasan kepada Pihak II/Penerima Hibah tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.

Adapun batas-batas Tanah Kering sebagai berikut ;

Utara : Tanah Sdri. Khalimatus Sa’diyah Timur : Tanah Sdri. Khalimatus Sa’diyah
Selatan : Jalan Desa Barat : Tanah Sdri. Titin Humairoh

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Kering dan Bangunan ini kami buat dengan
sebenarnya dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

NUR KHOFIFAH MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khalimatus Sa’diyah : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Khoirotunnisa’, S.Pd : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Ummi Muttakiyah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN
 SURAT PERYATAAN
HIBAH TANAH KERING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
UMMI MUTTAKIYAH
TTL. :
Jombang, 29 Juni 1995
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Pogot 5 Buntu 2-B RT 001 RW 005 Tanah Kali Kedinding Kenjeran
Kota Surabaya.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah kering diatasnya yang terletak di Dsn / Desa Kedawong
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No :
35.17.040.006-0074.0 Seluas : 338 M2 ( 24 Ru ) adalah milik Pihak I/Penghibah.
2. Bahwa Pihak I/Penghibah telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas
Patiyasan kepada Pihak II/Penerima Hibah tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.

Adapun batas-batas Tanah Kering sebagai berikut ;

Utara : Tanah Sdri. Fatimah Zahroh, Hj. Timur : Tanah Sdr. Zainul Fanani
Selatan : Tanah Sdri. Khalimatus Sa’diyah Barat : Tanah Sdri. Titin Humairoh

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Kering ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

UMMI MUTTAKIYAH MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khalimatus Sa’diyah : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Khoirotunnisa’, S.Pd : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Nur Khofifah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN
 SURAT PERYATAAN
HIBAH TANAH KERING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
UMMI MUTTAKIYAH
TTL. :
Jombang, 29 Juni 1995
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Pogot 5 Buntu 2-B RT 001 RW 005 Tanah Kali Kedinding Kenjeran
Kota Surabaya.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah kering diatasnya yang terletak di Dsn / Desa Kedawong
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No :
35.17.040.006-0015.0 Seluas : 300 M2 ( 21.5 Ru ) adalah milik Pihak I/Penghibah.
2. Bahwa Pihak I/Penghibah telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas
Patiyasan kepada Pihak II/Penerima Hibah tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.

Adapun batas-batas Tanah Kering sebagai berikut ;

Utara : Batas Desa Timur : Tanah Sdri. Fatimah Zahroh, Hj.
Selatan : Tanah Sdr. Zainul Fanani Barat : Tanah Sdr. Zainul Fanani

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Kering ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

UMMI MUTTAKIYAH MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khalimatus Sa’diyah : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Khoirotunnisa’, S.Pd : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Nur Khofifah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN
 SURAT PERYATAAN
HIBAH TANAH KERING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCH. WILDAN
TTL. : Jombang, 23 Mei 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Kedawong Rt 008/Rw 04 Ds. Kedawong Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang.
………………………….. Disebut Pihak I/ Pemberi Hibah ……………………..

2. Nama :
KHOIROTUNNISA’, S.Pd
TTL. :
Jombang, 12 September 1989
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Dsn. Banjarsari RT 001 RW 001 Desa Rejoslamet Kec. Mojowarno
Kabupaten Jombang.
…………………………. Disebut Pihak II/ Penerima Hibah …………………

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa sebidang tanah kering diatasnya yang terletak di Dsn / Desa Kedawong
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, yang tercantum dalam SPPT No :
35.17.040.006-0011.0 Seluas : 641 M2 ( 45,7 Ru ) adalah milik Pihak I/Penghibah.
2. Bahwa Pihak I/Penghibah telah menghibahkan secara Turun Temurun Bebas
Patiyasan kepada Pihak II/Penerima Hibah tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
3. Bahwa Pihak I sudah tidak memiliki hak lagi atas tanah Sawah tersebut dan beralih
kepada Pihak II berlaku setelah Pihak I Meninggal Dunia dan tidak bisa diganggu gugat
dikemudian hari.

Adapun batas-batas Tanah Kering sebagai berikut ;

Utara : Batas Desa Timur : Tanah Sdr. Zainul Fanani
Selatan : Tanah Sdri. Fatimah Zahroh, Hj. Barat : Tanah Sdri. Fatimah Zahroh, Hj.

Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan kami tidak benar atau ada Pihak-Pihak yang
kami rugikan maka bersedia dituntut sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah Kering ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan para saksi.

Kedawong: 5 Juli 2022

Pihak II Pihak I
Materai 10.000

KHOIROTUNNISA’, S.Pd MOCH. WILDAN

Saksi Keluarga/ Ahli Waris; Para Saksi :

1. Maslahatud Diniyah : ………………… 1. Adam Shofiyullah : ………………

(Kasi Kesra)
2. Khalimatus Sa’diyah : ………………… 2. Zainul Arifin : ……………….
(Kasun Kedawong)
3. Ummi Muttakiyah : ………………… 3. M. Maftuh Annajah : ……………….
(Sekretaris Desa)
4. Nur Khofifah : …………………
Mengetahui,
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDDIN