PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PANDRAH
GAMPONG LANCOK ULIM
SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor : / /

Keuchik Gampong Lancok Ulim Kecamatan Pandrah Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : T DJAFAR IBRAHIM, S.Ag
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Utara, 05 Oktober 1953
NIK : 1111080510530001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Jurong Meunje Gampong Lancok Ulim
Kecamatan Pandrah Kabupate Bireuen
Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk yang menetap/berdomisili di
Gampong Lancok Ulim Kecamatan Pandrah Kabupaten Bireuen yang telah meninggal dunia
pada:
Hari/tanggal : Jum`at, tanggal 13 November 2020,
Tempat : Dusun Jurong Meunje Gampong Lancok Ulim
Kecamatan Pandrah Kabupate Bireuen.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya
Lancok Ulim, 21 April 2022
Keuchik Gampong Lancok Ulim

HUSAINI M. ALI
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari Almarhum Djafar
Ibrahim, S.Ag dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Benar Djafar Ibrahim, S.Ag telah meninggal dunia pada Hari Jum`at, 13
November 2020 di Gampong Lancok Ulim Kecamatan Pandrah Kabupaten
Bireuen.
2. Dari perkawinan dengan mantan istrinya, Zubaidah Mahyiddin, almarhum
Djafar Ibrahim S.Ag memiliki 5 (lima) orang keturunan yang masih hidup,
yaitu; Syarifah Rahmawati, Muthmainnah S.Pd, Syarifah Misbahul Jannah
S.Pd.I, Ulya Zuhairati dan Sri Ulfa Wahyuni.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar

dapat dipergunakan seperlunya.
Lancok Ulim, 21 April 2022
Para Ahli Waris

1. Syarifah Rahmawati (......................)

2. Muthmainnah, S.Pd (......................)

3. Syarifah Misbahul Jannah, S.Pd.I (......................)

4. Ulya Zuhairati (......................)

5. Sri Ulfa Wahyuni (......................)

Saksi-saksi:

1. Zulfikar (...................)
Menantu Almarhum

2. Zubaidah Mahyiddin (...................)

Mantan istri almarhum

3. Asmawita (..................)
Kerabat Almarhum
Mengetahui dan dibenarkan oleh;
Keuchik Gampong Lancok Ulim

HUSAINI M. ALI