PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE
KECHIK GAMPONG JEUMPA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : …………/ ………./ ……../ 2021

1. Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris Almarhum ADNAN USMAN, Keuchik Gampong
Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, menerangkan :

I. Nama : RAHMI
Tempat/ Tgl. Lahir : Mns.Jeumpa, 01 Juli 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1107164107800855
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
II. Nama : MUSLINA
Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Jeumpa, 07 Februari 1964
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1107164702840002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

III. Nama : MUHAMMAD RIZKI ADITIA

Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Jeumpa, 13 Februari 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1107161302950001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
2. Yang namanya tersebut di atas benar ahli waris ADNAN USMAN yang meninggal dunia pada
tanggal 1 pukul 05.00 Wib, di rumah sendiri dan telah dikebumikan di Pemakaman Umum
Gampong Jeumpa
3. Demikian Surat Keterangan inidi buat dengan sebenarnya, untuk keperluan pengurusan Pembuatan
Sertifikat.
Saksi-saksi :
1. ZULKARNAINI (Tgk Imum) (……………………)
2. MUHAMMAD RIZAL (Sekretaris Desa) (…………………....)

Gampong Jeumpa, 8 Maret 2021

Keuchik Gampong Jeumpa

MIRZA
Mengetahui,
CAMAT PIDIE

ZULKARNAIN, S. Sos
Pembina.
Nip. 19730703 199905 1 001
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

1. Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum ADNAN USMAN
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum ADNAN
USMAN Tempat tinggal terakhir di Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie telah
meninggal dunia di Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie pada hari Jumat tanggal
1 Mei 2016 semasa hidunya Almarhum telah menikah dengan NURHAYATI dan dari perkawinan
Almarhum dengan NURHAYATI tersebut telah dikaruniai 3 orang anak yang masih hidup.

I. Nama : RAHMI
Tempat/ Tgl. Lahir : Mns.Jeumpa, 01 Juli 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1107164107800855
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
II. Nama : MUSLINA
Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Jeumpa, 07 Februari 1964
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1107164702840002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

III. Nama : MUHAMMAD RIZKI ADITIA

Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Jeumpa, 13 Februari 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1107161302950001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Gampong Jeumpa Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
Dst……………………

2. Yang namanya tersebut di atas benar ahli waris ADNAN USMAN, dan tidak ada ahli waris
lainnya yang berhak selain yang tersebut di atas.
3. Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk keperluan pengurusan
Pembuatan Perubahan Nama di Sertifikat Tanah Kebun, turut ditandatangani oleh para ahli
waris dan para saksi di bawahh ini :
Tanda Tangan Ahli Waris :
1. NURHAYATI (istri) (……………………)
2. RAHMI (Anak) (…………………....)
3. MUSLINA ( Anak) (……………………)
4. M. RIZKI ADITIA (Anak) (……………………)
Saksi-Saksi :
3. ZULKARNAINI (Tgk Imum) (……………………)
4. MUHAMMAD RIZAL (Sekretaris Desa) (…………………....)

Gampong Jeumpa, 8 Maret 2021

Keuchik Gampong Jeumpa

MIRZA