Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE
GAMPONG ABO TEUBENG
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN
NOMOR : / / / 2017

Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RUSLAN
Umur : 35 Tahun
Alamat : Desa Laksamana Kec.Jeumpa, Kab.Pidie
Mobil CRV Tahun 2008 No.Pol. BL 11 IM

Nama : BURHAN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gp. Abo Teubeng Kec.Pidie, Kab.Pidie

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Senin 5 Juni 2017, sekira pukul
11.20 WIB, di jalan Banda Aceh-Medan di depan Mesjid Runtoh Tijue Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie,
antara mobil CRV Tahun 2008 No. Pol. BL 11 IM, yang dikendarai oleh RUSLAN menabrak Honda Beat
BL 4120 PAH yang dikendarai oleh BURHAN, kemudian terjatuh di pinggir jalan. Akibat kejadian tersebut
pengemudi mengalami kerusakan ringan dan telah diamankan di Pos Lantas POLRES Pidie.
Atas kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut kami kedua belah pihak yang nama tersebut di atas telah
sepakat berdamai secara keluarga tanpa paksaan dari pihak manapun juga dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Pihak pertama dan pihak kedua menanggung biaya perbaikan kendaraan masing-masing.
2. Kedua belah pihak dengan senang hati dan ikhlas menerima hasil kesepakatan tersebut di atas.
3. Setelah surat perdamaian ini kami buat dan kami tanda tangan, kami kedua belah pihak tidak tuntut
menuntut lagi dikemudian hari sehubungan dengan kecelakaan tersebut dan apabila dikemudian hari
ada permasalahan lagi kami siap diproses dengan hukum yang berlaku.
Demikianlah surat perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi agar dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BURHAN RUSLAN

Saksi-Saksi :
1. Basyaruddin ( ..................................)
Gp.Nibong Ujong Rimba
2. Jafar Ali ( ..................................)
Gp.Abo Teubeng

Gampong Abo, 10 Agustus 2017


Sekdes Gampong Abo Teubeng

JAFAR ALI
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG ABO TEUBENG

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH


NOMOR : / / / 2017

Geuchik Gampong Peunayong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :

NIK : 1107151405690004
Nama : Razali Sabirin
Tempat/Tgl. Lahir : Peunayong, 14 Mei 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Peunayong Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas penduduk Gampong Peunayong Kec. Peukan Baro Kab. Pidie, dan yang
bersangkutan tergolong keluarga Kurang Mampu dan ia belum Memiliki Rumah, sementara ini yang
bersangkutan tinggal dirumah kakak nya.
Demikianlah Surat Keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, untuk Kelengkapan Administrasi
Pengurusan Rumah Layak Huni

Peunayong, 3 Januari 2013


Geuchik Gampong Peunayong
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG ABO TEUBENG
( TGK. TAUFIK ABDULLAH )

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TETAP


NOMOR : / / / 2013

Geuchik Gampong Peunayong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :

NIK : 1107151405690004
Nama : Razali Sabirin
Tempat/Tgl. Lahir : Peunayong, 14 Mei 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Peunayong Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas penduduk Gampong Peunayong Kec. Peukan Baro Kab. Pidie, dan yang
bersangkutan dan menurut pantauan kami yang bersangkutan memiliki PENGHASILAN TETAP
Demikianlah Surat Keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, untuk Kelengkapan Administrasi
Pengurusan Rumah Layak Huni

Peunayong, 3 Januari 2013


Geuchik Gampong Peunayong

( TGK. TAUFIK ABDULLAH )

Anda mungkin juga menyukai