PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN SIMPANG TIGA

GAMPONG BUNGIE UJONG BAROH
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Bungie Ujong Baroh Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT ASIAH

NIK : 1107184107740208
Tempat/ Tgl Lahir : Ujong Baroh, 01-07-1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Bungie Ujong Baroh Kec. Simpang Tiga Kab. Pidie

Benar namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Bungie Ujong Baroh

Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie dan benar mempunyai Usaha ‘‘Produksi

Empieng Melinjo” usaha tersebut berada di Gampong Ujong Baroh Kec. Simpang Tiga

Kabupaten Pidie.

Demikian surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat di

pergunakan seperlunya.

Bungie Ujong Baroh, 19 Oktober 2020

Keuchik Gampong Bungie Ujong Baroh

MISWARI AW
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten
Pidie, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : CUT ASIAH

Nomor KTP/NIK : 1107184107740208

Alamat (sesuai KTP) : Bungie Ujong Baroh
Bidang Usaha : Produksi Empieng Melinjo

Alamat Usaha : Gampong Ujong Baroh Kec. Simpang Tiga Kabupaten Pidie.

Nomor HP (WA) : 0822 1820 0459

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Gampong Bungie Ujong Baroh, 19 Oktober 2020

( CUT ASIAH )