PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUTIARA
GAMPONG GAJAH
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Gajah Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : ZULFIKAR
NIK : 1107130109930002
Tempat/ Tgl Lahir : Tuha Kp. Gajah, 01-09-1993
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gampong Gajah Kec. Mutiara Kab. Pidie

Benar namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Gajah Kecamatan Mutiara

Kabupaten Pidie dan benar mempunyai Usaha ‘‘Warong Kopi” usaha tersebut berada Di

Gampong Gajah Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie.

Demikian surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan

seperlunya.

Gajah, 19 Oktober 2020

Keuchik Gampong Gajah

NASRUL AZZAMI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : ZULFIKAR

Nomor KTP/NIK : 1107130109930002

Alamat (sesuai KTP) : Gajah
Bidang Usaha : Warong Kopi

Alamat Usaha : Di Gampong Gajah Kecamatan Mutiara Kabupaten

Pidie.
Nomor HP (WA) : 0822 7538 1691

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Gampong Gajah, 19 Oktober 2020

( ZULFIKAR )