SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu 21 Oktober 2020, bertempat di Kabupaten Sukabumi, saya yang
bertandatangan dibawah ini:
Nama : LISMAWATI
Nomor KTP/NIK : 3202025302920003
Alamat : Kp. Bakan Jampang Desa Loji Kecamatan Simpenan Kabupaten
Sukabumi. Provinsi Jawa barat. 43361

Bidang Usaha : Warung

Alamat Usaha : Kp. Bakan Jampang Desa Loji Kecamatan Simpenan Kabupaten
Sukabumi. Provinsi Jawa barat. 43361

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (Lima puluh) juta
dan omset dibawah Rp 300 (Tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sukabumi, 21 Oktober 2020

LISMAWATI