SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/jenis kelamin : Bima Wahyudi Bin Zulkarnain/ 22 Tahun/ laki-laki
Agama/Kewarganegaraan : Islam/ Indonesia
Perkara : Pasal 368 Ayat 2 KUHP
Pdana : 02 Tahun 08 Bulan
Denda :-
Subsidair :-
Nama penjamin : Suhada
Alamat : Pematang Lima Suku RT.007 RW.002
Desa Pematang Lima Suku, kec. Muara tembesi
Kab. Batang Hari, Jambi

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pembinaan Khusus Anak kelas
II Muara Bulian. Dengan ini menyatakan atas kesadaraan sendiri dan tanpa paksaan
pihak manapun :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan
berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum;
2. Selama pross pengusulan Asimilasi/ PB/ CB/ CMB/ CMK, saya akan tetap
mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya;
3. Apabila dikemudian hari baik sengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan
pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
perbuatan Asimilasi/ PB/ CB/ CMB/ CMK. CB/ CMB/ CMK, dan/atau
pencabutan Surat keputusan Asimilasi/ PB/ CB/ CMB/ CMK.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan
pengingat diri saya selama selama menunggu proses pengusulan selama
menjalani Asimilasi/ PB/ CB/ CMB/ CMK.

Muara Bulian, 20 Agustus 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

BIMA WAHYUDI BIN ZULKARNAIN

BI/D/06/2021

KEPALA LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS

ANAK KELAS II MUARA BULIAN KEPALA DESA PEMATANG LIMA SUKU

MAROJAHAN DOLOKSARIBU _______________

 NIP. 196801311990031002

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suhada
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Belum / Tidak bekerja
Hubungan Dengan Narapidana : Ibu Angkat
Alamat : Pematang Lima Suku RT.007 RW.002
Desa Pematang Lima Suku, kec. Muara Tembesi
Kab. Batang Hari, Jambi
No. telepon / HP : 0823-7779-4932

Adalah Sebagai penjamin dari Narapidana :

Nama : Bima Wahyudi Bin Zulkarnain
Umur : 22 Tahun
Menjalanai pidana di : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II
Muara Bulian
Dengan ini saya menyatakan :
1. Sanggup menjamin yang bersankutan tidak meninggalkan wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan Asimilasi/
BP/ CB/ CMB/ CMK;
3. Sanggup sepenuhnya bahwa apabila Warga Binaan Pemasyarakatantersebut diberikan
Asimilasi/ BP/ CB/ CMB/ CMK, yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau
tidak melakukan perbuatan melanggar hokum lagi;
4. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Warga Binaan
Pemasyarakatan yang bersangkutan selama mengikuti program Asimilasi/ BP/ CB/
CMB/ CMK.

Demikian surat jaminan dibuat dengan sesungguhnya untuk dpergunakan seperlunya.

Muara Bulian, 20 Agustus 2021

Penjamin,

SUHADA

KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KHUSUS KEPALA DESA

ANAK KELAS II MUARA BULIAN

MAROJAHAN DOLOSARIBU
NIP.196801311990031002