SURAT PERNYATAAN ANAK PIDANA

(Psl. 50 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/Umur/Jenis Kelamin :
Agama/Kewarganegaraan : Islam/Indonesia
Perkara : Perlindungan Anak/ Pasal 81 Ayat (1) UU No. 17 Tahun 2016
Pidana : 5 Tahun
Nama Penjamin : NURSANG
Alamat Penjamin : Desa Biru, Kel. Biru, Kec. Poleang Timur, Kab. Bombana
No.Tlp/Hp Penjamin : 082239471429

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK

KENDARI, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat, saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya;
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan/atau
pencabutan surat keputusan Pembebasan Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Pembebasan Bersyarat.

Kendari, 24 Januari 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 10.000

FADLI BIN KASAMIRUDDIN

BI.33/2021

Mengetahui:

KEPALA LPKA KELAS II KENDARI KEPALA DESA BIRU

EFENDI WAHYUDI, A.Md.I.P., S.Sos., M.Si. ………………………………….

NIP. 197009121993031001