SURAT PERYATAAN NARAPIDANA/ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin :
ARIANTJE GOMIES/
Agama/Kewarganegaraan :
KRISTEN PROTESTAN/ INDONESIA
Perkara :
TIPIKOR
Pidana :
1 THN 10 BULAN
Nama Penjamin :
GLEN HITALESSY
Alamat Penjamin :
JL. GANDARIA RUMAH TIGA, RT 003/ RW 012.
KEL. RUMAH TIGA. KECAMATAN TELUK AMBON
No. Tlp/HP Penjamin : 0852 4408 8576
adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas Perempuan Kelas III Ambon, atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan ini menyatakan :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.

2. Selama proses pengusulan asimilasi rumah/ asimilasi kerja sosial/pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat*) saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya.
3. Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal dirumah
serta menjalankan protokol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran
Covid-19.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas,
maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan asimilasi/pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat*) dan/atau pencabutan surat keputusan
asimilasi/ pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Ambon, 24 November 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ARIANTJE GOMIES
Kepala Lapas Perempuan LURAH/ KEPALA DESA/ RT/ RW
Kelas III Ambon

ELLEN M. RISAKOTTA
NIP. 19760328 200112 2001