TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
Umur :
Pekerjaan/Jabatan :
Hubungan dgn Narapidana :
Alamat :
Handphone :

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama :
Umur :
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB
Rumbai

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin
Pembebasan Bersyarat / Asimilasi, narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan
diri dan/atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat / Asimilasi.
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, …………………………2023
PENJAMIN,

Mengetahui :
LURAH/KEPALA DESA
………………………..………

(……………………………….)
 TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 50 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama /Umur/JK :
Agama/Kewarganegaraan :
Perkara :
Pidana
Nama Penjamin :

Adalah Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB Rumbai dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun :
1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat / Asimilasi, saya akan tetap mengikuti
program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya;
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum;

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan
tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan
Pembebasan Bersyarat dan/atau pencabutan surat keputusan Pembebasan Bersyarat /
Asimilasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat
diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Pembebasan
Bersyarat.

Pekanbaru, 2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Mengetahui :

LURAH/KEPALA DESA
………………………..………

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI ATURAN ASIMILASI/PEMBEBASAN BERSYARAT(PB)/
CUTI MENJELANG BEBAS(CMB)/CUTI BERSYARAT(CB)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya narapidana :

Nama :
Jenis Kelamin :
Perkara/Pasal :
Lama Pidana :

Dengan ini menytakan bahwa dalam kepengurusan program

Asimilasi/Pembebasan Bersyarat(PB)/Cuti Menjelang Bebas(CMB)/Cuti
Bersyarat(CB) ini, saya telah mendapat penjelasan yang cukup dari petugas yang
membidangi urusan tersebut sehingga saya sudah mengerti dan oleh karenanya
saya bersedia mentaati aturan-aturan sebagaimana yang tertulis berikut ini :
1. Tidak dipungut biaya
2. Bersedia menerima hasil akhir dari surat keputusan pejabat yang berwenang
memberikan izin Asimilasi/PB/CMB/CB, (usulan diterima atau ditolak)
3. Jika Usulan diterima, saya bersedia dihadapkan kekantor Kejaksaan Negeri
Pekanbaru dan mentaati semua arahan yang diberikan oleh pihak kejaksaan
(khusus PB)
4. Bersedia lapor diri kekantor Balai Pemasyarakatan (Bapas) Pekanbaru dan
mentaati semua arahan yang diberikan oleh petugas bapas. (berlaku untuk
semua program)
5. Tanggal Pengeluaran dari Lapas Narkotika Kelas IIB Rumbai sesuai dengan
tanggal bebas yang tercantum dalam surat keputusan dan baru akan
dilaksanakan setelah dihadapkan dan dieksekusi oleh Kejaksaan Negeri
Pekanbaru dan diterima oleh Balai Pemasyarakatan Pekanbaru.
6. Setelah dikeluarkan dari Lapas Narkotika Kelas IIB Rumbai, saya berjanji
akan berkelakuan baik serta tidak akan melanggar hukum lagi.
7. Jika saya akan melanggar aturan sebagaimana point (3), (4), dan (6) di atas,
mengakibatkan program pembinaan yang saya jalani secara otomatis akan
Batal dan harus menjalani seluruh sisa hukuman yang belum saya jalani
serta ditambah lagi dengan hukuman pada perkara yang baru sesuai dengan
putusan pengadilan.
8. Bersedia tidak berpergian keluar Negeri selama percobaan.
9. Jika usulan ditolak atau tanggal pengeluaran tidak sesuai dengan yang
diharapkan, maka saya tidak akan menuntut pihak Lapas Narkotika Kelas IIB
Rumbai dalam bentuk apapun
10. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tata tertib di dalam Lapas
Narkotika Kelas IIB Rumbai sebelum terbit SK Asimilasi/CB/CMB/PB, maka
pengusulan program pembinaan tersebutu secara otomatis dinyatakan batal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Disaksikan oleh Keluarga/Wali Pekanbaru,

2023 Yang membuat Pernyataan