SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya :

1. Sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;
2. Tidak menggunakan/mengonsumsi narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai pegawai;
5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau tidak
sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain;
6. Bersedia ditempatkan di setiap unit kerja di lingkungan RSUD Beriman Balikpapan, sesuai
dengan formasi yang ditentukan oleh direktur RSUD Beriman Balikpapan;
7. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai jadwal, baik shift ataupun reguler;
8. Bersedia tidak merokok selama bekerja; dan
9. Tidak dalam keadaan hamil pada saat penandatanganan kontrak kerja (bagi pelamar wanita).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila
dikemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai yang sebenarnya, saya siap
menerima segala bentuk konsekuensi sesuai dengan hukum dan aturan yang berlaku.

Balikpapan,......................................2023
Hormat Saya,

Materai 10.000

(................................)