PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Kartu identitas :
Pekerjaan :
Selaku individu yang menerima bantuan PMB Bidan Susi Hanili,Amd. Keb Totomulyo, bersama
ini menyatakan bahwa bersedia untuk dilakukan tindakan dan prosedur pemeriksaan pada diri
saya, persetujuan ini saya buat setelah mendapatkan penjelasan dari Bidan/Petugas kesehatan
atau yang berwenang di fasilitas kesehatan ini, sebagai berikut:
1. Diagnosa yang saya alami
……………………………………………………………………………………………………
2. Untuk menyelesaikan dan mengobati perlu diberikan tindakan/asuhan kebidanan
…………………………………………………………………………………………………….
3. Setiap tindakan medis/asuhan yang dipilih bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati
kesehatan. kelainan atau penyakit yang saya alami. Namun kemudian, sebagaimana telah
dijelaskan terdahulu semua tindakan mempunyai resiko, baik yang sudah diduga sebelumnya
maupun yang tidak diduga sebelumnya.
4. Penolong telah pula menjelaskan ia akan berusaha sebaik mungkin untuk melakukan tindakan
medis/asuhan untuk menghindarkan terjadinya resiko, agar diperoleh hasil pengobatan yang
maksimal.
5. Semua pejelasan tersebut di atas, sudah saya maklumi dan telah dijelaskan dengan jelas dan
saya mengerti sehingga saya maklumi arti dan tujuan tindakan medic/asuhan yang saya alami,
sehingga terdapat kesepahaman antara saya dan penolong tentang upaya serta tujuan pengobatan,
untuk mencegah timbulnya timbulnya masalah hukum dikemudian hari.
Dalam keadaan dimana saya tidak mampu memperoleh penjelasan dan memberi pesetujuan,
maka saya menyerahkan mandat pada wali saya yaitu:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Kartu identitas :
Pekerjaan :
Demikian agar maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Totomulyo,…………………………20
Petugas Pelaksana Wali Yang memberi persetujuan

(……………………) (……………………) (……………………)