KLINIK RAWAT INAP

RAFAELA KENCANA
SIO Nomor : 503/1/IOK/III/DPM/2020
Jalan Flamboyan No. 104 Desa Giri Kencana Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara HP. 082279183900

INFORMED CONSENT
Surat Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / * sebagai orang tua / * suami / * istri / * wali dari
Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Diagnosis :
Tindakan Medis :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa :

…………………………………………………………………………………………………………………

….………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………=
Alternatif tindakan (*jika terjadi penolakan)

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan. Demikian lah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan. Saya bertanggung jawab sepunuhnya apabila ada pihak yang keberatan atas persetujuan ini.
Ketahun,…………………………………………20
Petugas Yang membuat pernyataan

(.…………………………………………………..) (.……………………………………………………..)
Saksi Klinik Saksi Keluarga Pasien