FORM : A/003/BPHP/19

TOBY PETSHOP & VET

B11 No.11 Poris Gaga, Tangerang Kota, Banten. 15141
STRV : 2.03.007480.05.2018.007430
SIP: 524.3/3575-DPKP

FORMULIR PERNYATAAN PENOLAKAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………….
Nomor KTP/SIM/Pengenal lain : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….
Telp/Hp : …………………………………………………….

Selaku pemilik pada hewan,

Nama Hewan : …………………………………………………….

Jenis hewan : …………………………………………………….
Galur : …………………………………………………….

dengan ini saya (Pemilik Hewan) telah menolak tindakan medis sesuai prosedur yang ada
di Praktek Dokter Hewan Pet Star, dan menyatakan:

1. Saya mengerti dan menerima semua resiko apabila tindakan medis sesuai
prosedur kedokteran hewan tidak dilakukan, dan memberikan kewenangan
kepada dokter hewan untuk tidak melakukan tindakan medis terhadap hewan
saya

2. Saya tidak akan menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata dalam
bentuk apapun atas resiko yang ditimbulkan atas tindakan medis yang saya
beri kewenangan untuk tidak dilakukan

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Dibuat di ……....., …………………

Dokter Hewan Tanda Tangan Pemilik,

(Materai 10.000)

( ) ( )