PRAKTEK DOKTER GIGI

drg. FITRI ANGGINI

Hp. 0823 8722 9156
Jalan Pahlawan Kelurahan Wirotho Agung Kecamatan Rimbo Bujang

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/ *wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/ Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa.......................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubugan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Rimbo Bujang, 20

Dokter gigi yang melakukan tindakan Yang membuat pernyataaan

(..............................................) (..............................................)

Saksi,

(..............................................)