MR 9.

RSUD PROF. Dr. H. ALOEI SABOE

KOTA GORONTALO FORMULIR TINDAKAN
Jl. Prof. Dr. H. ALOEI SABOE No. 92. Telp. PEMBERIAN PENGOBATAN
(0435)822753 Fax (0435)822150 RESIKO TINGGI

Saya , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Umur/Kelamin : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………..

Bukti diri/ KTP : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan pemberian produk darah dan komponen darah berupa : **]
…………………………………
Terhadap diri saya sendiri*/, isteri*/, suami*/, anak*/, ayah*/, ibu*, dengan identitas :
Nama : ……………………………………..
Umur/kelamin : …………………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Bukti diri / KTP : ………………………………………..
Di Rawat di Ruangan : ……………………………………………….
No.Rekam Medis : ………………………………………………..
Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
di timbulkannya telah cukup di jelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Gorontalo, …………………….2016

Saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

(……………………..) (……………………..) (……………………….…..)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan, * Lingkarilah atau coret