TUGAS TERSTRUKTUR MEMBUAT CONTOH INFORMED CONCENT DAN

INFORMED CHOICE

Nama Kelompok :
1. Cantika Putri P.K (191403008)
2. Cintana Priviatana W.K (191403010)
3. Devi Ratna Sari (191403013)
4. Evi Agustina (191403015)
5. Nita Dwi Larasati (191403023)
6. Sania Laily R (191403027)
7. Shofia Ayu S (191403028)

MATA KULIAH : ETIKOLEGAL DALAM PRAKTIK KEBIDANAN

DOSEN : MUDHAWAROH,SST,.M.KES
Contoh Format Informed Consent Pada Tindakan Medis

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Jombang ,…………………..….2020
Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
Saksi dari Pelaksana, Saksi dari keluarga,
Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu
Contoh Format Informed Consent Pada Tindakan Persalinan

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PERSALINAN

Bidan Praktek Swasta ................

Alamat .......................
Telepon......................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Kartu Identitas :
Pekerjaan :
Telp :
Bersama ini menyatakan kesediannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur
pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya berikahn setelah mendapat
penjelasan oleh Bidan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut di atas. Dengan
demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan Bidan tentang upaya serta tujuan tindakan,
untuk mencegah terjadinya masalah hukum dikemudian hari.

Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan
memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Kartu Identitas :
Pekerjaan :
Telp :

Jombang ,…………………..….2020
Suami/ Wali, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(……………………) (………………………..)

Saksi dari Pelaksana,

Ttd

(.................................)

*Coret yang tidak perlu

Contoh Format Informed Choice Rujukan

LEMBAR PILIHAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini saya menyatakan SETUJU untuk dilakukan rawat inap di RSUD Jombang
terhadap *diri saya sendiri/*ayah/*ibu/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

1. Ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut :

 Dengan BPJS
 Kelas VVIP
 UMUM
 Kelas Biasa
2. Perawatan
 Rawat jalan
 Rawat Inap
3. Mobilisasi Pasien
 Kursi Roda
 Tongkat

Jombang ,…………………..….2020
Pelaksana Bidan/Dokter/Perawat, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)

Saksi dari Pelaksana, Saksi dari keluarga,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu
Contoh Format Informed Choice Pada Kehamilan

LEMBAR PILIHAN PELAYANAN KEBIDANAN OLEH PASIEN

Bidan Praktek Swasta ................

Alamat .......................
Telepon......................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini saya menyatakan SETUJU untuk dilakukan pelayanan pada kehamilan terhadap
*diri saya sendiri//*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan pelayanan sebagai berikut :

1. Saat bersalinan pervagina
 RS
 Polindes
 Klinik
 BPM
2. Kelas perawatan
 VVIP
 Kelas 1
 Kelas 2
 Kelas 3
3. Gaya pemeriksaan
 Antenatal dan pemeriksaan laboratorium
 Screaning antenatal
4. Pemeriksaan laboratorium dan screening antenatal
 Dilakukan
 Tidak dilakukan
5. Cara memberikan minuman bayi
 Susu formula
 ASI
6. Percepatan persalinan
 SC
 Normal + episiotomi
 Normal tanpa episiotomi
7. Metode Monitor denyut jantung janin
 Dopler
 Funduskope
 USG
8. Posisi ketika bersalin
 Posisi Litotomi
 Posisi Dorsal Recumbent
9. Pendampingan waktu bersalin
 Orang tua
 Saudara
 Suami
10. Penolong Persalinan
 Bidan
  Dokter kandungan

11. Pemilihan pemakaian kontrasepsi

 Pil KB
 Kondom
 IUD
 Suntik KB
12. Pemilihan USG
 USG 2D
 USG 3D
 USG 4D
13. Klisma dan cukur daerah pubis
 Mencukur sendiri
 Dicukur oleh bidan/asisten bidan
14. Masuk kamar bersalin pada tahap awal persalinan
 Dapat berjalan sendiri
 Dengan bantuan orang sekitar atau suami
15. Diet selama proses persalinan
 minum minuman manis
 makan makanan berat
16. Mobilisasi selama proses persalinan
 posisi miring kanan
 jalan-jalan
 terlrntang dikasur
 jongkok
17. Pemakaian obat pengurang rasa sakit
 Dilakukan
 Tidak dilakukan
18. Pemecahan ketubah secara rutin
 Dilakukan
 Tidak dilakukan
 19. Keterlibatan suami waktu bersalin, misalnya pemotongan tali pusat
 pemotongan talpus oleh tenaga ksehatan
 pemotongan talpus oleh suami / kluarga
20. Episiotomi
 Dilakukan
 Tidak dilakukan

Jombang ,…………………..….2020
Pelaksana Bidan, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)

Saksi dari Pelaksana, Saksi dari keluarga,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)

*Coret yang tidak perlu