PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

Surat pernyataan / persetujuan Pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.

Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P

Alamat : ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non
operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah
/ibu / anak saya, dengan

Nama : .

Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat : .

di ruangan : .

Nomor rekam medis : ..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut
diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Dan apabila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan dari pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis
non operatif maka saya tidak akan menuntut kepada siapapun dan institusi manapun.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

...................,................................2017
Saksi-saksi Petugas yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ... ) (.)

2( )

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa / tidak sadar/ menderita mental, tidak perlu ditandatangani
tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu