SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama lengkap : …………………………………………………..…..
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………..…..
Alamat : …………………………………………………..…..
…………………………………………………..…..
Pekerjaan : …………………………………………………..…..
Agama : …………………………………………………..…..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar

berstatus Perjaka atau belum pernah menikah dimanapun, kapanpun dan dengan
siapapun.
Apabila saya menyalahi / membuat surat ini tidak sesuai dengan keadaan /
status saya yang sebenarnya maka saya siap dituntut sesuai denga peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat dan sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun,
serta untuk digunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

................, ..............................
Yang Menyatakan

( …………………………… )