SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama lengkap : ANDI
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tgl lahir : Parir baru, 27-08-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat tinggal : Rt / Rw : 005/002
Dusun : Seradi
Desa : Salatiga
Kecamatan : Salatiga
Kabupaten : Sambas
Propinsi : Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku suami benar - benar memberikan izin /
persetujuan kepada Istri saya untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia ( TKI )
keluar negeri ( Malaysia ).
Atas nama : ------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : MOIS IH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl lahir : Seradi, 25-08-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat tinggal : Rt / Rw : 005/002
Dusun : Seradi
Desa : Salatiga
Kecamatan : Salatiga
Kabupaten : Sambas
Propinsi : Kalimantan Barat

Demikian surat pernyataan persetujuan dibuat, apabil a dikemudian hari ternyata

persetujuan pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut ses uai dengan hukum yang
berlaku.

Salatiga, 25 Juni 2018

Yang membuat pernyataan persetujuan

ANDI
Mengetahui :
Kepala Desa Salatiga

HAMDANI
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTRI
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama lengkap : MOIS IH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl lahir : Seradi, 25-08-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat tinggal : Rt / Rw : 005/002
Dusun : Seradi
Desa : Salatiga
Kecamatan : Salatiga
Kabupaten : Sambas
Propinsi : Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku istri benar - benar memberikan izin /
persetujuan kepada suami saya untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia ( TKI )
keluar negeri ( Malaysia ).
Atas nama : ------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : ANDI
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tgl lahir : Parir baru, 27-08-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat tinggal : Rt / Rw : 005/002
Dusun : Seradi
Desa : Salatiga
Kecamatan : Salatiga
Kabupaten : Sambas
Propinsi : Kalimantan Barat

Demikian surat pernyataan persetujuan dibuat, apabil a dikemudian hari ternyata

persetujuan pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut ses uai dengan hukum yang
berlaku.

Salatiga, 25 Juni 2018

Yang membuat pernyataan persetujuan

MOISIH
Mengetahui :
Kepala Desa Salatiga

HAMDANI