SURAT PERNYATAAN

PERJANJIAN PRA PEMBIMBINGAN KLIEN PEMASYARAKATAN

UNTUK PROGRAM RE-INTEGRASI SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRVAN DERWANTO BIN DEDI
Nomor Register Lapas : BI.70/D/2021
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Januari 1997
Perkara : Narkotika/Psl.114 UU RI No. 35 Tahun 2009
Asal Lapas / Rutan : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Pekalongan
Nama Penjamin : Kastiowati
Alamat Penjamin : Jl. Kalibaru Barat IV No. 33 Rt.03 Rw. 07 Kel. Kalibaru
Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara
Dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa :
1. Apabila saya memperoleh Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat
(CB) saya akan menjalankan program bimbingan dan mentaati peraturan yang berlaku di Bapas yang
membimbing
2. Saya menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan yang melanggar hukum.
3. Apabila dikemudian hari baik sengaja maupun tidak sengaja saya :
a. melakukan pelanggaran hukum
b. terindikasi melakukan pengulangan tindak pidana
c. menimbulkan keresahan dalam masyarakat
d. tidak melaksanakan kewajiban melapor ke Bapas yang membimbing paling banyak 3 (tiga) kali
berturut – turut
e. tidak melaporkan perubahan alamat atau tempat tinggal kepada Bapas yang membimbing apabila
pindah tempat tinggal atau alamat
f. tidak mengikuti atau mematuhi program pembimbingan yang ditetapkan oleh Bapas yang
membimbing.
Maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pencabutan Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas
(CMB) / Cuti Bersyarat (CB) sesuai pasal 139 Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 3 tahun 2018.
Demikian surat pernyataan perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan
merupakan pengikat diri saya selama menjalani Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) /
Cuti Bersyarat (CB) nantinya.

Pekalongan , Januari 2021

Pembimbing Kemasyarakatan Yang membuat Pernyataan / Klien,

………………………………………………. ………………………………………….

Mengetahui,
Kepala Bapas Kelas II Pekalongan

AGUS NUGROHO, SH.

NIP. 19670811 198703 1 001
 SURAT PERNYATAAN
PERJANJIAN PRA PEMBIMBINGAN KLIEN PEMASYARAKATAN
UNTUK PROGRAM ASIMILASI /RE-INTEGRASI SOSIAL
DALAM RANGKA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYEBARAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Nomor Register : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Perkara : ………………………………………………………………………
Asal Lapas / Rutan : ………………………………………………………………………
Nama Penjamin : ………………………………………………………………………
Alamat Penjamin : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa :
1. Apabila saya memperoleh Asimilasi/Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti
Bersyarat (CB) saya akan menjalankan program bimbingan dan mentaati peraturan yang berlaku di Bapas
yang membimbing
2. Saya menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan yang melanggar hukum.
3. Apabila dikemudian hari baik sengaja maupun tidak sengaja saya :
a. melakukan pelanggaran hukum
b. terindikasi melakukan pengulangan tindak pidana
c. menimbulkan keresahan dalam masyarakat
d. tidak melaksanakan kewajiban melapor ke Bapas yang membimbing paling banyak 3 (tiga) kali berturut –
turut
e. tidak melaporkan perubahan alamat atau tempat tinggal kepada Bapas yang membimbing apabila pindah
tempat tinggal atau alamat
f. tidak mengikuti atau mematuhi program pembimbingan yang ditetapkan oleh Bapas yang membimbing.
Maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pencabutan Asimilasi /P embebasan Bersyarat (PB) / Cuti
Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB) sesuai Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 32 Tahun
2020.
Demikian surat pernyataan perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan
merupakan pengikat diri saya selama menjalani Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas
(CMB) / Cuti Bersyarat (CB) nantinya.

….. ……………, ……………..…….. 2021

Penjamin Klien Yang membuat Pernyataan / Klien,

Materai Rp. 6.000

………………………………………………. ………………………………………….

Pembimbing Kemasyarakatan,

…………………………………………………
NIP. ………………………………….

Mengetahui :

Kepala Bapas Kelas II Pekalongan Lurah/Kepala Desa …………………………

AGUS NUGROHO, SH. …………………………………….

NIP. 19670811 198703 1 001