Lampiran Form 1.

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor HP : ……………………………………………………….
Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP),
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) untuk PKH/ Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i :
Nama : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonimi;
2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp. 4.000.000,00 (empat juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp.
750.000.00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………….., September 2023

Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Desa/Lurah/RW/RT ttd & materai 10.000
Ttd & stempel

Nama & Jabatan Nama

Lampiran Form 2.

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Nama PTKI : ………………………………………………..
Alamat PTKI : ………………………………………………..
Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2023, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu:
2. Tidak terlibat dan atau terindikasi mengikuti kegiatan organisasi anti Pancasila, UUD
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa
KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah; dan
5. Sanggup mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP Kuliah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Palembang, September 2023

Mengetahui, Hormat saya,
Pimpinan PTKI ttd & materi 10.000
Ttd & stempel

Nama & Jabatan Nama & NIM

Lampiran Form 3.

PAKTA INTEGRITAS
TIM SELEKSI PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………..
Selaku tim seleksi penerima Beasiswa KIP Kuliah tahun anggaran 2023, berkomitmen untuk:
1. Melakukan penilaian kesesuaian pada seleksi penerima beasiswa KIP Kuliah secara
profesional dan penuh rasa tanggung jawab;
2. Bersikap adil, jujur, obyektif, transparan, dan akuntabel dalam memberikan penilaian;
3. Menjaga kerahasiaan hasil penilaian kesesuaian yang diberikan kepada semua pihak;
4. Tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
semua pihak yang tidak obyektif hasil penilaian kesesuaian;
5. Tidak menerima apapun dari semua pihak yang memengaruhi hasil penilaian kesesuaian;
6. Mematuhi seluruh aturan yang berlaku dalam penilaian kesesuaian pada seleksi penerima
beasiswa KIP Kuliah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pakta integritas ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan.
Palembang, September 2023
Mengetahui, Hormat saya,
Pimpinan PTKI ttd & materi 10.000
Ttd & stempel
(Nama & Jabatan) (Nama & NIP)
Lampiran Form 4.

PAKTA INTEGRITAS
TIM WAWANCARA PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………..
Selaku Tim Wawancara Penerima Beasiswa KIP Kuliah tahun anggaran 2023, berkomitmen
untuk:
1. Melakukan wawancara kepada penerima beasiswa KIP Kuliah secara profesional dan
penuh rasa tanggung jawab;
2. Bersikap adil, jujur, obyektif, transparan, dan akuntabel dalam memberikan penilaian;
3. Menjaga kerahasiaan hasil wawancara yang diberikan kepada semua pihak;
4. Tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
semua pihak yang tidak obyektif hasil wawancara;
5. Tidak menerima apapun dari semua pihak yang memengaruhi hasil wawancara;
6. Mematuhi seluruh aturan yang berlaku dalam penilaian kesesuaian pada seleksi penerima
beasiswa KIP Kuliah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pakta integritas ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan.
Palembang, September 2023
Mengetahui, Hormat saya,
Pimpinan PTKI ttd & materi 10.000
Ttd & stempel
(Nama & Jabatan) (Nama & NIP)