SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk atas nama :

Alamat :

Nomor KTP :

Telepon :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparasi

dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan

sosial yang diterima,

2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal

yang telah disetujui,

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab

serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Kediri,……………………………………………………….
Penerima Bantuan Sosial

……………………………………………….
Contoh pengisian :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA MAHARANI

Jabatan : MAHASISWA

Bertindak untuk atas nama : ANISA MAHARANI

Alamat : DESA…..KEC….

Nomor KTP : 356065785544467788

Telepon : 08976876567

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparasi

dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan

sosial yang diterima,

2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal

yang telah disetujui,

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab

serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Kediri,
Penerima Bantuan Sosial

ANISA MAHARANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………....
Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………….
No. Telepon/Handpone : ………………………………………………………………………………….

Berkaitan dengan Bantuan Sosial Pendidikan kepada Masyarakat Tidak Mampu Melalui
Gerakan Nasional Orang Tua Asuh (GNOTA) Kabupaten Kediri yang telah kami terima sebesar
Rp. …………………………(…………………………………………………………………………………………………..)
dengan ini manyatakan bahwa saya :
1. Tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari sumber lain;
2. Tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai penerima Bantuan sosial
Pendidikan kepada Masyarakat Tidak Mampu Melalui GNOTA;
3. Bersedia menandatangani semua surat yang diisyaratkan;
4. Berstatus sebagai mahasiswa aktif;
5. Berkewajiban untuk membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan
dana bantuan sosial pendidikan kepada Bupati Kediri melalui Dinas Pendidikan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Kediri, ……………………………….2023
Penerima Bantuan

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………….
NIP. 19670520 199412 1 004
Contoh Pengisian :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA MAHARANI

NIK : 356065785544467788
Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 08 NOVEMBER 2000
Alamat Rumah : DESA…..KEC….
Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………….
No. Telepon/Handpone : ………………………………………………………………………………….

Berkaitan dengan Bantuan Sosial Pendidikan kepada Masyarakat Tidak Mampu Melalui
Gerakan Nasional Orang Tua Asuh (GNOTA) Kabupaten Kediri yang telah kami terima sebesar
Rp. …………………………(…………………………………………………………………………………………………..)
dengan ini manyatakan bahwa saya :
1. Tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari sumber lain;
2. Tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai penerima Bantuan sosial
Pendidikan kepada Masyarakat Tidak Mampu Melalui GNOTA;
3. Bersedia menandatangani semua surat yang diisyaratkan;
4. Berstatus sebagai mahasiswa aktif;
5. Berkewajiban untuk membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan
dana bantuan sosial pendidikan kepada Bupati Kediri melalui Dinas Pendidikan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Kediri,
Penerima Bantuan Sosial

Materai
Rp. 10.000,-

ANISA MAHARANI
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat rumah :
Satuan Pendidikan :

Sebagai Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Kepada Masyarakat Tidak Mampu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bantuan Sosial dari Bupati Kediri sebesar Rp. ………………………………………………….
(…………………………………………………………) akan kami gunakan sesuai dengan Usulan
Rencana Penggunaan dana.
2. Dalam pelaksanaannya, kami akan menggunakan dana bantuan secara optimal agar dapat
memperoleh hak pendidikan.
3. Dalam penggunaan dana kami tidak akan melakukan korupsi kolusi dan nepotisme sehingga
tidak mengakibatkan kerugian keuangan Negara.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Kediri selama tidak terjadi
penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri,
Yang membuat,

…………………………………….
Contoh Pengisian :

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA MAHARANI

No. KTP : 356065785544467788
Alamat rumah : DESA…..KEC….
Satuan Pendidikan : Universitas airlangga

Sebagai Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Kepada Masyarakat Tidak Mampu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bantuan Sosial dari Bupati Kediri sebesar Rp. ………………………………………………….
(…………………………………………………………) akan kami gunakan sesuai dengan Usulan
Rencana Penggunaan dana.
2. Dalam pelaksanaannya, kami akan menggunakan dana bantuan secara optimal agar dapat
memperoleh hak pendidikan.
3. Dalam penggunaan dana kami tidak akan melakukan korupsi kolusi dan nepotisme sehingga
tidak mengakibatkan kerugian keuangan Negara.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Kediri selama tidak terjadi
penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri,
Yang membuat,

Materai
Rp. 10.000,-

ANISA MAHARANI

Catatan :

1. Surat pernyataan tanggung jawab permohonan bantuan sosial tanpa materai

2. Sebelum mengisi formulir sebaiknya membaca isi peraturan terlebih dahulu
3. Di cetak dan di setorkan pada waktu kegiatan
4. Penerimaan mahasiswa baru S1 (Rp.7.000.000), mahasiswa baru D3 dan Mahasiswa Prestasi
(Rp. 5.000.000)
5. Pengisian tanggal di kosongi