PETUNJUK TEKNIS PENGAMBILAN BANTUAN SOSIAL

TERDAMPAK VIRUS CORONA MELALUI BANK

KALTENG

1. Pengambilan tunai secara kolektif dapat dikuasakan kepada Perangkat Desa

(Kepala Desa/Sekretaris Desa/ Bendahara Desa) atau Ketua RT dengan
melampirkan:
a. Surat Kuasa Pengambilan Tunai Kolektif yang ditandatangani oleh Salah
Satu pemberi kuasa (penerima Bantuan) dan penerima kuasa dengan
materai cukup (Formulir I)
b. Melampirkan Foto Copy KTP Penerima bantuan sesuai daftar penerima
c. melampirkan isian Formulir Penerima Bantuan Sosial dari masing
masing penerima bantuan ( Formulir II ) berdasarkan daftar nama
pemberi kuasa kolektif (Lampiran I).
d. Melampirkan dokumentasi foto proses penandatanganan formulir.
e. Penerima Kuasa wajib membawa dokumen asli dan fotokopi Surat
Keputusan (SK)/ Penunjukan Jabatan sebagai perangkat desa.
f. Penerima Kuasa wajib membawa KTP asli
Formulir I

SURAT KUASA PENGAMBILAN TUNAI KOLEKTIF

Yang bertanda tangan dibawah ini salah satu dari pemberi kuasa dari daftar terlampir:
Nama : …………………………………………
TTL : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
No KTP : …………………………………………
No Tlp/HP : …………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No KTP : ……………………………………
No Tlp/HP : ……………………………………

Untuk melakukan pengambilan dana secara tunai Bantuan Sosial Tunai yang Terdampak
Wabah Non Alam Covid-19 sebesar Rp ________________
(terbilang………………………………………………) pada Bank Kalteng Cabang Pembantu Samuda
Hal – Hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa. Dengan demikian pemberi kuasa dan penerima kuasa
setuju untuk mengesampingkan pasal 1813 KUH Perdata tentang berakhirnya
pemberian kuasa dan PT. Bank Kalteng dibebaskan jika terjadi masalah apapun terkait
dengan pengambilan tunai Bantuan Sosial Tunai Yang Terdampak Wabah Non Alam
Covid-19 termasuk permasalahan hukum.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………………… …….2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

…………………………….. ……………………………….
Formulir II

Nomor IA : 304002310999112360

BANTUAN SOSIAL TERDAMPAK VIRUS CORONA

DARI PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KALTENG
DISALURKAN MELALUI BANK KALTENG
CABANG PEMBANTU SAMUDA
No : ................................ Tgl : ..............................

1. Nama Penerima :
.................................................................................

2. NIK :

3. Desa/Kelurahan :
.................................................................................

4. Kecamatan :
.................................................................................

5. Kabupaten/Kota :
.................................................................................

6. Jumlah Bantuan : Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah)

PT. Bank Kalteng Plt. Kepala Dinas Sosial Penerima Bantuan,

Provinsi Kalimantan Tengah

Ttd Ttd

Yayah Diasmono dr. ADM. Tangkudung, M.Kes .................................

Direktur Utama NIP 19630527 199102 1 001

Catatan :
Sumber Data Penerima Bantuan Sosial ini dari Dinas Sosial Provinsi Kalimantan
Tengah

Verifikator Teller PCP/Pinsie/Head Dokumentasi/Foto .................

Teller
 Lampiran I

DAFTAR NAMA PEMBERI KUASA KOLEKTIF

No Nama Penerima NIK No HP Alamat TTD

dst